Chirurgia laparoscopica e laparoscopia

La chirurgia laparoscopica rappresenta un nuovo modo di affrontare un intervento chirurgico. E' ormai entrata prepotentemente nella pratica chirurgica quotidiana.

Offre la possibilità di ridurre il trauma chirurgico e di eseguire quasi tutti gli stessi interventi della chirurgia tradizionale.

La laparoscopia utilizza degli strumenti che entrano nell'addome del paziente attraverso dei piccoli fori della parete addominale e, mediante insufflazione di gas di anidride carbonica, si crea una cavità in cui si eseguono le manovre chirurgiche. Con la laparoscopia è oggi possibile eseguire in modo non troppo invasivo molti interventi sulla colecisti, sull'appendice, sul colon, sulle ghiandole surrenali, sull'ovaio, sulla milza e molti altri.

Nel sito sono descritte alcune patologie di interesse comune che possono essere trattate con tecnica laparoscopica, insieme ai più comuni sintomi di presentazione ed alla metodiche di soluzione chirurgica e medica da poter adottare.

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Calcoli della colecisti - Pancreatite acuta

Ultimo aggiornamento Giovedì 02 Gennaio 2014 15:40

La pancreatite acuta è una patologia in cui le sostenze digestive prodotte dal pancreas si attivano all'interno del pancreas stesso, invece di attivarsi all'interno del tubo digerente.

Il pancreas è una ghiandola, situata nell'addome, che produce una serie di sostanze (enzimi) che servono a digerire gli alimenti; queste sostanze digeriscono, cioè riducono a particelle elementari, i cibi che noi ingeriamo, per favorire l'assorbimento degli alimenti all'interno dell'intestino.

L'attivazione di queste sostanze all'interno del pancreas comporta una infiammazione violenta della ghiandola pancreatica e una sua possibile distruzione ad opera degli stessi enzimi digestivi.

La causa più frequente di pancreatte acuta è quella derivante dai calcoli biliari, che escono dalla colecisti, si incanalano nel coledoco ed arrivano in prossimità dell'intestino; in fondo al coledoco esiste una struttura a valvola dove sbocca sia il coledoco che il condotto pancreatico (da dove escono gli enzimi digestivi pancreatici). Se la valvola si ostruisce a causa dei calcoli biliari, è possibile che una parte della bile penetri nel condotto pancreatico, portando alla attivazione incontrollata degli enzimi pancreatici all'interno del pancreas e da qui alla pancreatite acuta.

La pancreatite acuta può avere vari gradi di gravità, dalla più semplice alla più grave, con distruzione completa della ghiandola pancreatica. La distruzione completa può provocare gravissime ripercussioni sul resto dell'organismo, con esiti anche pericolosi per la vita. 

Il primo sintomo di pancreatite acuta è il dolore, importante, che appare in sede anteriore, allo stomaco, che si irradia spesso anche alla schiena, in sede dorsale alta, a barra o a cintura. Nelle forme più importanti si irradia a tutto l'addome.

Per un corretto inquadramento dei sintomi è importante un consiglio medico. Il medico individuerà le possibili alternative nella origine del dolore ed il corretto percorso diagnostico e di terapia.

Per una diagnosi è necessario eseguire dosaggi di alcune sostanze del sangue, per esempio amilasi, lipasi, bilirubina, emocromo, calcemia, proteina C reattiva, transaminasi. Può essere utile integrare gli esami di laboratorio con ecografia dell'addome ed anche Tac Addome.

La terapia corretta deve essere decisa caso per caso dallo specialista; in genere è necessario un periodo di digiuno, associato a terapia di supporto (nutrizione parenterale, eventuale terapia antibiotica, antidolorifici) e controllo stretto dei parametri vitali fino a risoluzione. Nei casi più gravi può essere necessario un ricovero in terapia intensiva.

Se la pancreatite ha una causa nei calcoli del coledoco è necessario  rrimuovere l'ostruzione, sia con terapia chirurgica, sia con una terapia mediante ERCP o combinata.

Se possibile, è bene evitare i rischi di una pancreatite rimuovendo i calcoli della colecisti mediante colecistectomia laparoscopica

 

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Colecistite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 27 Dicembre 2013 18:56

La colecistite acuta è la complicanza più frequente dei calcoli della colecisti. La colecistite è una infiammazione della colecisti, è frequentemente associata alla presenza di calcoli ma talvolta si instaura anche in colecisti prive di calcoli (colecistite acuta alitiasica). La colecistite si presenta in genere con dolore persistente ed ingravescente al quadrante addominale superiore destro, può comparire febbre, ittero e dolore in sede lombare alta; può seguire una colica biliare. L'intensità della infiammazione può essere variabile; se il paziente presenta febbre ed ittero è necessario un ricovero ospedaliero.

La diagnosi clinica può essere integrata dalla esecuzione di esami di laboratorio (emocromo, lipasi, transaminasi, bilirubina fra i principali) e di una ecografia dell'addome che può confermare la presenza di calcoli nella colecisti e l'ispessimento della parete della colecisti. Con l'ecografia addominale si possono avere informazioni anche sul coledoco e sulla presenza di liquido intorno alla colecisti, espressione di infiammazione acuta.

La colecistite necessita di terapia medica e frequentemente anche di terapia chirurgica con l'asportazione della colecisti. La colecistite acuta può evolvere velocemente verso una peritonite, che è una infiammazione di tutto l'interno dell'addome. L'intervento per colecistite acuta può essere eseguito in laparoscopia, con maggiori difficoltà per la presenza di infiammazione della colecisti e di aderenze infiammatorie che rendono più difficile la individuazione degli elementi nobili (dotto cistico ed arteria cistica). Tuttavia, se l'intervento può essere eseguito in laparoscopia, il risultato per il paziente può essere migliore. Spesso, purtroppo, le condizioni cliniche e locali della colecistite possono essere così complesse da avere bisogno di una taglio sull'addome vero e proprio, per trattare al meglio la colecistite acuta.

Talvolta la colecistite acuta può associarsi ad altre complicazioni dei calcoli della colecisti, fra cui l'ittero, la pancreatite acuta e i calcoli del coledoco.

 

   

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Calcoli del coledoco - ERCP

Ultimo aggiornamento Giovedì 13 Febbraio 2014 19:21

 

Cosa è la calcolosi del coledoco

La calcolosi del coledoco (o calcoli nella via biliare principale) è la presenza  di calcoli nel condotto (coledoco) che porta la bile dal fegato all'intestino.

Questi calcoli provengono in genere dalla colecisti, ed è considerata una complicanza della calcolosi della colecisti.

Il coledoco dispone di una valvola prima del suo sbocco nella prima porzione dell'intestino (duodeno) ed è un tratto ristretto dove un calcolo può fermarsi e ostruire il normale deflusso della bile. Se la bile non defluisce nel duodeno si crea la possibilità di un accumulo nel fegato e nell'organismo, dando origine ad un ittero ostruttivo.

L'ostruzione biliare necessita di essere risolta perchè l'accumulo di bile comporta un progressivo ed ingravescente stato tossico dell'organismo. Si crea quindi uno stato di ittero ostruttivo di natura biliare. Talvolta la presenza di calcoli o fango nel coledoco può rappresentare il punto di partenza di un stato di infiammazione generalizzato pericoloso per l'organismo che necessita di pronta terapia, medica e chirurgica.

Sintomi di calcolosi del coledoco

La sintomatologia dolorosa da calcoli del coledoco compare in genere all'addome, in sede alta, talvolta irradiata in sede dorsale, posteriore, accompagnata da nausea e vomito, talvolta da febbre anche alta con brividi squassanti. I sintomi spesso compaiono dopo un pasto, soprattutto se è ricco di grassi. Il dolore può essere intermittente oppure subcontinuo, dopo i pasti. Se l'ostruzione del coledoco persiste può comparire ittero, una colorazione gialla della pelle, degli occhi, accompagnata da prurito che si intensifica progressivamente. Inoltre compare un colore giallo scuro delle urine e un colore chiaro, quasi bianco, delle feci. L'ittero necessita di terapia e della visita sollecita di un medico.

Pancreatite

La calcolosi del coledoco può essere associata alla comparsa di pancreatite acuta, una patologia importante che interessa il pancreas. La pancreatite si forma per attivazione di sostanze ad azione digestiva direttamente dentro ed intorno al pancreas, con la possibilità di 'sciogliere' i tessuti ed i vasi presenti intorno al pancreas stesso.

Diagnosi di calcolosi del coledoco

La diagnosi si fa attraverso la clinica, alcuni esami strumentali (ecografia, TAC, colangio-RM) e di laboratorio (bilirubina totale e frazionata, transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina, lipasi ed amilasi).

colangiorm

Una elevazione della bilirubina associata ad incremento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e gamma-gt è un buon indice di colestasi. Gli esami strumentali (ecografia addome superiore in prima istanza) possono indicare la presenza di calcoli nella colecisti, nel coledoco o un aumento del diametro del coledoco. Una frequente complicanza della calcolosi del coledoco è la pancreatite, una malattia del pancreas che può essere pericolosa. 

La pancreatite si associa ad una elevazione delle amilasi e delle lipasi nel sangue. 

Terapia

Una delle terapie dell'ostruzione del coledoco può essere la ERCP, l'altra è la terapia chirurgica tradizionale.

ERCP

La ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) è una procedura utilizzata per diagnosi e per la terapia di patologie delle vie biliari, cercando di risolvere l'ostruzione del coledoco.

La procedura ERCP è generalmente eseguita con paziente sedato e consiste nell'introdurre uno strumento endoscopico attraverso la bocca fino allo stomaco ed al duodeno. Il duodeno è la prima porzione di intestino dopo lo stomaco.

Stomaco e duodeno

Nel duodeno sbocca il coledoco, proveniente dal fegato e dalla colecisti,  e il dotto pancreatico  che invece riversa nell'intestino i succhi pancreatici.

Iniettando un mezzo di contrasto radiologico ed eseguendo una radiografia è possibile identificare la presenza di alterazioni del contenuto del coledoco (coledocolitiasi ed altro). Se ci sono calcoli, utilizzando un canale dell'endoscopio è possibile  aprire il condotto ed inserire strumenti per la rimozione dei calcoli, inserire piccoli tubi per drenare la bile o inserire protesi dilatative.

La procedura ERCP permette di realizzare una terapia combinata dei calcoli della colecisti con calcoli nel coledoco, evitando di eseguire un intervento chirurgico con apertura dell'addome e dell'intestino.

Un'altra possibilità della metodica ERCP è la palliazione delle stenosi coledociche di origine neoplastica. Spesso si pone uno stent del coledoco, una specie di tutore che permette di passare attraverso dei restringimenti, ripristinando il deflusso di bile verso l'intestino.

Complicanze ERCP

Le complicanze della ERCP comprendono:

  • sanguinamento
  • pancreatite acuta
  • perforazione del duodeno
  • perforazione delle vie biliari
  • perforazione del dotto pancreatico (dotto di Wirsung)
  • infezione delle vie biliari (colangite)

Le complicanze della procedura ERCP richiedono una accurata valutazione con soluzioni personalizzate.

Dopo la procedura ERCP, eseguita con successo, si può procedere all'intervento di Colecistectomia laparoscopica, con una colecistectomia sequenziale.

       

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    Calcolosi della colecisti - Rischi operatori in laparoscopia

    Ultimo aggiornamento Sabato 28 Dicembre 2013 16:15

     

     

    Rischi

    La chirurgia laparoscopica dei calcoli della colecisti (colecistectomia laparoscopica) ha rischi e complicanze sovrapponibili alla chirurgia per via tradizionale con un taglio sull'addome.

    La laparoscopia necessita di una tecnica operatoria molto precisa, perchè il sanguinamento disturba molto l'operatore e rallenta l'esecuzione dell'intervento.

    Sono possibili eventi avversi e complicanze esistenti per qualunque intervento chirurgico in anestesia generale:

    • sanguinamento:
      • all'interno dell'addome
      • nello spessore della parete addominale sul percorso degli strumenti laparoscopici
      • da lesione di vasi sanguigni importanti all'interno dell'addome
      • da patologie coagulative o ematologiche
      • da uso di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti per patologie cardiocircolatorie pre-esistenti che aumentano il rischio di sanguinamento
    • lesioni delle vie biliari
    • fuoriuscita di bile dal letto epatico e dalle vie biliari
    • calcolosi residua del coledoco
    • lesioni di organi addominali
    • infezioni delle ferite
    • pancreatite acuta
    • complicanze maggiori cardiocircolatorie
    • insufficienza respiratoria
    • polmonite acquisita
    • trombosi venosa profonda
    • embolia gassosa

    Fra le complicanze post-operatorie si può ricordare:

    • sanguinamento postoperatorio
    • fistole biliari
    • perforazione di organi cavi
    • formazione di raccolte ematiche e biliari, ascessuali
    • laparocele su trocars
    • aderenze peritoneali.

    Le lesioni delle vie biliari sono indicate intorno ad 1-5 su 1000 interventi in laparoscopia ed 1 su 1000 in tecnica aperta.

    La percentuale di queste singole voci sugli interventi di colecistectomia laparoscopica è variabile; sono parzialmente associate alla esperienza dell'operatore, anche se non esistono operatori virtualmente esenti da complicanze.

    La conversione dell'intervento con tecnica laparoscopica a tecnica laparotomica tradizionale non va considerata una complicanza, ma una sicurezza per il paziente quando il chirurgo ritiene di volere un contatto diretto con le strutture anatomiche per dominare una situazione critica o non chiara dal punto di vista anatomico o di patologia.

    Sono descritte molte varianti anatomiche delle vie biliari; non tutte sono immediatamente comprensibili e trattabili per via laparoscopica, per cui è necessario ricorrere alla tecnica aperta laparotomica. Le variazioni riguardano anche la vascolarizzazione della colecisti. Sta al chirurgo identificarle prontamente e decidere se persistere nella tecnica laparroscopica o cambiare strategia.

    Nella figura sottostante si evidenziano le varianti anatomiche delle vie biliari, che possono essere molto insidiose per il chirurgo ed è importante che vengano prontamente riconosciute durante l'intervento chirurgico.

    Varianti anatomiche delle vie biliari

     

     

       

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    Laparoscopia: cosa è?

    Ultimo aggiornamento Lunedì 10 Marzo 2014 17:10

    Laparoscopia per...

    La laparoscopia (o video-laparoscopia) è una tecnica chirurgica mini-invasiva che permette di vedere ed operare l'interno dell'addome del paziente attraverso l'inserimento, attraverso l'ombelico, di uno strumento ottico chiamato laparoscopio. L'incisione sull'ombelico può essere semicircolare o longitudinale. Il laparoscopio, insieme ad altri strumenti operatori, permette di eseguire un intervento chirurgico, anche complesso.

    Gli interventi più frequentemente eseguiti con tecnica laparoscopica sono molti, fra cui:

    Molti altri sono gli interventi possibili, alcuni impensabili fino ad alcuni anni fa, fra cui resezioni del fegato, interventi sull'esofago, interventi urologici etc. Anche la chirurgia di urgenza si avvale, dove possibile, della tecnica laparoscopica, per esempio nelle colecistiti acute, nelle appendiciti acute (soprattutto nelle donne), nelle ulcere gastriche acute con perforazione gastrica, nelle diverticoliti acute, etc.

    Colecistectomia laparoscopica

    Cosa è la laparoscopia

    La laparoscopia chirurgica utilizza delle piccole incisioni sull'addome del paziente per inserire un laparoscopio ed altri strumenti con cui eseguire manovre di manipolazione, dissezione, asportazione e sutura, cioè unione di segmenti di visceri. In questo modo si evita di dover aprire ampiamente l'addome del paziente. L'intervento inizia creando una camera di gas (di solito anidride carbonica) nell'addome del paziente ed inserendo un laparoscopio e successivamente altri strumenti attraverso altre piccole incisioni cutanee. Gli strumenti laparoscopici posseggono una forma particolare alla estremità, con cui eseguire le manovre necessarie. Ci sono pinze, forbici, strumenti da taglio, bisturi elettrici, strumenti con apparecchiature "taglia e cuci" (stapler), aspiratori, strumenti di lavaggio idonei ad eseguire l'intervento richiesto. Laparoscopia è una parola che deriva dal greco antico e significa letteralmente "vedere nella pancia". 

    Il laparoscopio è un tubo rigido sottile che è dotato due canali ottici: un canale porta la luce all'interno e l'altro canale ottico invece trasmette all'esterno l'immagine degli organi addominali; lo strumento dispone di una lente all'estremita distale che ingrandisce l'immagine.

     

     

    Laparoscopio

    Un sistema di fibre ottiche (cavo ottico) convoglia, attraverso il laparoscopio, la luce proveniente da una fonte luminosa ad alta potenza all'interno dell'addome del paziente, in modo da illuminarlo.

    Il laparoscopio è collegato ad una telecamera ad alta definizione che permette di elaborare i segnali cromatici provenienti dal laparoscopio e di visualizzarli su un monitor a colori ad alta definizione posto dinanzi all'operatore ed all'aiuto del chirurgo. Il laparoscopio è un tubo rigido di varia dimensione e lunghezza con un canale che porta la luce ed un altro che riceve le immagini interne dell'addome del paziente.

    Talvolta le immagini dell'intervento sono registrate su un supporto di memorizzazione, a scopo di ricerca e di miglioramento e di condivisione delle tecniche adottate durante l'intervento.

    Questo insieme di strumenti permette al chirurgo di vedere l'interno dell'addome ed operare sugli organi per mezzo di strumenti da presa e da taglio e da coagulazione, inseriti nell'addome attraverso altre piccole incisioni chirurgiche, in numero e nelle sedi opportune per l'intervento.

     

    Vantaggi della laparoscopia

    La laparoscopia permette di:

    • ridurre in modo significativo il trauma chirurgico,
    • ridurre il dolore post-operatorio,
    • ridurre l'estensione delle ferite e delle cicatrici chirurgiche,
    • ridurre la probabilità di ernie (laparoceli) sulle incisioni chirurgiche,
    • ridurre le perdite ematiche sia per la minore estensione delle ferite sia per una accurata emostasi necessaria durante l'intervento,
    • ridurre il rischio di contaminazione ed infezione delle ferite,
    • ridurre la possibilità di aderenze viscerali post-operatorie per la minore manipolazione chirurgica,
    • accelerare la ripresa della normale alimentazione post-operatoria,
    • facilitare la ripresa globale dopo l'intervento,
    • ridurre l'impatto estetico delle cicatrici chirurgiche,
    • facilitare l'accesso del paziente ad una procedura chirurgica.

    Come in ogni procedura chirurgica, non esistono solo vantaggi, ma anche svantaggi. La laparoscopia tende ad incrementare lievemente i tempi chirurgici, anche se, con l'estensione del suo utilizzo, le tecniche sono più raffinate e consolidate e tendono ad equiparare i tempi della chirurgia aperta tradizionale.

    Nei pazienti con insufficienza respiratoria importante o cardiopatia dilatativa o molto anziani la laparoscopia può essere controindicata perchè induce alterazioni della funzione respiratoria e del ritorno venoso durante l'intervento.

    Interventi in laparoscopia

    La grande estensione dell'uso della tecnica laparoscopica in chirurgia dipende dal miglioramento tecnologico degli strumenti impiegati, fra cui bisturi elettrici a radiofrequenza, ad ultrasuoni, etc. La precisione di esecuzione fra chirurgia laparoscopica e tradizionale è a favore della chirurgia laparoscopica. I dati della casistica indicano una sostanziale equivalenza della morbilità e della mortalità post operatoria della tecnica laparoscopica e di quella aperta tradizionale.

     

       

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