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Chirurgia laparoscopica e laparoscopia

La chirurgia laparoscopica rappresenta un nuovo modo di affrontare un intervento chirurgico. E' ormai entrata prepotentemente nella pratica chirurgica quotidiana.

Offre la possibilità di ridurre il trauma chirurgico e di eseguire quasi tutti gli stessi interventi della chirurgia tradizionale.

La laparoscopia utilizza degli strumenti che entrano nell'addome del paziente attraverso dei piccoli fori della parete addominale e, mediante insufflazione di gas di anidride carbonica, si crea una cavità in cui si eseguono le manovre chirurgiche. Con la laparoscopia è oggi possibile eseguire in modo non troppo invasivo molti interventi sulla colecisti, sull'appendice, sul colon, sulle ghiandole surrenali, sull'ovaio, sulla milza e molti altri.

Nel sito sono descritte alcune patologie di interesse comune che possono essere trattate con tecnica laparoscopica, insieme ai più comuni sintomi di presentazione ed alla metodiche di soluzione chirurgica e medica da poter adottare.

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Colecistectomia in day-surgery

Ultimo aggiornamento Giovedì 31 Ottobre 2019 22:07

La colecistectomia in day surgery (in un solo giorno) rappresenta una evoluzione della colecistectomia laparoscopica tradizionale. Può essere eseguita su una buona percentuale di pazienti con alcune caratteristiche fondamentali:

  • assenza di patologie concomitanti di rilievo chirurgico e clinico (patologie cardiache, respiratorie, metaboliche, assenza di alterazioni coagulative, allergie a FANS come aspirina e derivati, ipertensione non controllata)
  • peso corporeo normale con BMI < 30
  • presenza di un familiare a domicilio che possa chiamare il personale sanitario in caso di necessità nelle prime 24 ore
  • abitare ad una distanza accettabile dall'ospedale
  • adeguata conoscenza della lingua
  • non alterazioni cognitive rilevabili
  • età compresa fra 18 e 75 anni

sono esclusi i pazienti che nella storia clinica riferiscono precedenti episodi importanti di colecistite e reazioni avverse a precedenti procedure anestesiologiche, esami di laboratorio che evidenziano incremento degli indici di colestasi, un sospetto ecografico o radiologico di calcolosi del coledoco
sono inoltre valutati i pazienti con pregressi interventi addominali, soprattutto nella regione sovraombelicale, per traumi, per patologie ginecologiche, o su stomaco e colon)
La durata dell'intervento è uno fattore discriminante per la dimissione in giornata: un intervento che si prolunga nel tempo per più di una ora potrebbe far slittare la dimissione fino al giorno successivo.

La  dimissione avviene:

  • se gli esami di controllo sono nella norma,
  • se i segni emodinamici sono stabili,
  • se le ferite non mostrano segni di sanguinamento,
  • se il paziente è vigile e orientato nel tempo e nello spazio,
  • se il dolore è accettabile per il paziente e controllato con gli antidolorifici,
  • se è  in grado  di  muoversi e camminare senza  difficoltà,
  • se non presenta nausea o  vomito e si è alimentato senza disturbi.

Una volta dimesso il paziente viene contattato da un medico di equipe chirurgica per valutare telefonicamente il suo stato. In caso di dubbi viene invitato a presentarsi in ospedale per ulteriore valutazione o esami. Dopo circa 48 ore il paziente viene invitato a presentarsi per eseguire esami ematici di controllo. Alla dimissione si allegano i consigli dietetici, consigli e prescrizione di farmaci per un buon controllo del dolore o del senso di nausea. A distanza di circa sette giorni dall'intervento si esegue visita chirurgica di controllo.

 

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Calcoli della colecisti - Pancreatite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:19

La pancreatite acuta è una patologia in cui le sostenze digestive prodotte dal pancreas si attivano all'interno del pancreas stesso, invece di attivarsi all'interno del tubo digerente.

Il pancreas è una ghiandola, situata nell'addome, che produce una serie di sostanze (enzimi) che servono a digerire gli alimenti; queste sostanze digeriscono, cioè riducono a particelle elementari, i cibi che noi ingeriamo, per favorire l'assorbimento degli alimenti all'interno dell'intestino.

L'attivazione di queste sostanze all'interno del pancreas comporta una infiammazione violenta della ghiandola pancreatica e una sua possibile distruzione ad opera degli stessi enzimi digestivi, innescando una pancreatite acuta.

La causa più frequente di pancreatte acuta è quella derivante dai calcoli biliari, che escono dalla colecisti, si incanalano nel coledoco ed arrivano in prossimità dell'intestino; in fondo al coledoco esiste una struttura a valvola dove sbocca sia il coledoco che il condotto pancreatico (da dove escono gli enzimi digestivi pancreatici). Se la valvola si ostruisce a causa dei calcoli biliari, è possibile che una parte della bile penetri nel condotto pancreatico, portando alla attivazione incontrollata degli enzimi pancreatici all'interno del pancreas e da qui alla pancreatite acuta.

La pancreatite acuta può avere vari gradi di gravità, dalla più semplice alla più grave, con distruzione completa della ghiandola pancreatica. La distruzione completa può provocare gravissime ripercussioni sul resto dell'organismo, con esiti anche pericolosi per la vita. 

Il primo sintomo di pancreatite acuta è il dolore, importante, che appare in sede anteriore, allo stomaco, che si irradia spesso anche alla schiena, in sede dorsale alta, a barra o a cintura. Nelle forme più importanti si irradia a tutto l'addome.

Per un corretto inquadramento dei sintomi è importante un consiglio medico. Il medico individuerà le possibili alternative nella origine del dolore ed il corretto percorso diagnostico e di terapia.

Per una diagnosi è necessario eseguire dosaggi di alcune sostanze del sangue, per esempio amilasi, lipasi, bilirubina, emocromo, calcemia, proteina C reattiva, transaminasi. Può essere utile integrare gli esami di laboratorio con ecografia dell'addome ed anche Tac Addome.

La terapia corretta deve essere decisa caso per caso dallo specialista; in genere è necessario un periodo di digiuno, associato a terapia di supporto (nutrizione parenterale, eventuale terapia antibiotica, antidolorifici) e controllo stretto dei parametri vitali fino a risoluzione. Nei casi più gravi può essere necessario un ricovero in terapia intensiva.

Se la pancreatite ha una causa nei calcoli del coledoco è necessario  rrimuovere l'ostruzione, sia con terapia chirurgica, sia con una terapia mediante ERCP o combinata.

Se possibile, è bene evitare i rischi di una pancreatite rimuovendo i calcoli della colecisti mediante colecistectomia laparoscopica

   

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Colecistite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 08 Gennaio 2016 17:54

La colecistite acuta è la complicanza più frequente dei calcoli della colecisti. La colecistite è una infiammazione della colecisti, è frequentemente associata alla presenza di calcoli ma talvolta si instaura anche in colecisti prive di calcoli (colecistite acuta alitiasica). La colecistite si presenta in genere con dolore persistente ed ingravescente al quadrante addominale superiore destro, in sede epigastrica in prossimità dello stomaco. Può comparire febbre, ittero e dolore in sede lombare alta; può precedere o, più frequentemente, seguire una colica biliare. L'intensità della infiammazione può essere variabile; se il paziente presenta febbre ed ittero è necessario un ricovero ospedaliero.

La diagnosi clinica può essere integrata dalla esecuzione di esami di laboratorio (emocromo, lipasi, transaminasi, bilirubina fra i principali) e di una ecografia dell'addome che può confermare la presenza di calcoli nella colecisti e l'ispessimento della parete della colecisti, con talvolta associata una falda fluida in sede pericolecistica. Con l'ecografia addominale si possono avere informazioni anche sul coledoco e sulla presenza di liquido intorno alla colecisti, espressione di infiammazione acuta in atto.

La colecistite necessita di terapia medica e frequentemente anche di terapia chirurgica con l'asportazione della colecisti. La colecistite acuta può evolvere velocemente verso una peritonite, che è una infiammazione di tutto l'interno dell'addome. L'intervento per colecistite acuta può essere eseguito in laparoscopia, con maggiori difficoltà per la presenza di infiammazione della colecisti e di aderenze infiammatorie che rendono più difficile la individuazione degli elementi nobili (dotto cistico ed arteria cistica). Tuttavia, se l'intervento può essere eseguito in laparoscopia, il risultato per il paziente può essere migliore. Spesso, purtroppo, le condizioni cliniche e locali della colecistite possono essere così complesse da avere bisogno di una taglio sull'addome vero e proprio, per trattare al meglio la colecistite acuta.

Talvolta la colecistite acuta può associarsi ad altre complicazioni dei calcoli della colecisti, fra cui l'ittero, la pancreatite acuta e i calcoli del coledoco.

 

   

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Calcoli del coledoco - ERCP

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:17

 

Cosa è la calcolosi del coledoco

La calcolosi del coledoco (o calcoli nella via biliare principale) è la presenza  di calcoli nel condotto (coledoco) che porta la bile dal fegato all'intestino.

Questi calcoli provengono in genere dalla colecisti, ed è considerata una complicanza della calcolosi della colecisti.

Il coledoco dispone di una valvola prima del suo sbocco nella prima porzione dell'intestino (duodeno) ed è un tratto ristretto dove un calcolo può fermarsi e ostruire il normale deflusso della bile. Se la bile non defluisce nel duodeno si crea la possibilità di un accumulo nel fegato e nell'organismo, dando origine ad un ittero ostruttivo.

L'ostruzione biliare necessita di essere risolta perchè l'accumulo di bile comporta un progressivo ed ingravescente stato tossico dell'organismo. Si crea quindi uno stato di ittero ostruttivo di natura biliare. Talvolta la presenza di calcoli o fango nel coledoco può rappresentare il punto di partenza di un stato di infiammazione generalizzato pericoloso per l'organismo che necessita di pronta terapia, medica e chirurgica.

Sintomi di calcolosi del coledoco

La sintomatologia dolorosa da calcoli del coledoco compare in genere all'addome, in sede alta, talvolta irradiata in sede dorsale, posteriore, accompagnata da nausea e vomito, talvolta da febbre anche alta con brividi squassanti. I sintomi spesso compaiono dopo un pasto, soprattutto se è ricco di grassi. Il dolore può essere intermittente oppure subcontinuo, dopo i pasti. Se l'ostruzione del coledoco persiste può comparire ittero, una colorazione gialla della pelle, degli occhi, accompagnata da prurito che si intensifica progressivamente. Inoltre compare un colore giallo scuro delle urine e un colore chiaro, quasi bianco, delle feci. L'ittero necessita di terapia e della visita sollecita di un medico.

Pancreatite

La calcolosi del coledoco può essere associata alla comparsa di pancreatite acuta, una patologia importante che interessa il pancreas. La pancreatite si forma per attivazione di sostanze ad azione digestiva direttamente dentro ed intorno al pancreas, con la possibilità di 'sciogliere' i tessuti ed i vasi presenti intorno al pancreas stesso.

Diagnosi di calcolosi del coledoco

La diagnosi si fa attraverso la clinica, alcuni esami strumentali (ecografia, TAC, colangio-RM) e di laboratorio (bilirubina totale e frazionata, transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina, lipasi ed amilasi).

colangiorm

Una elevazione della bilirubina associata ad incremento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e gamma-gt è un buon indice di colestasi. Gli esami strumentali (ecografia addome superiore in prima istanza) possono indicare la presenza di calcoli nella colecisti, nel coledoco o un aumento del diametro del coledoco. Una frequente complicanza della calcolosi del coledoco è la pancreatite, una malattia del pancreas che può essere pericolosa. 

La pancreatite si associa ad una elevazione delle amilasi e delle lipasi nel sangue. 

Terapia

Una delle terapie dell'ostruzione del coledoco può essere la ERCP, l'altra è la terapia chirurgica tradizionale.

ERCP

La ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) è una procedura utilizzata per diagnosi e per la terapia di patologie delle vie biliari, cercando di risolvere l'ostruzione del coledoco.

La procedura ERCP è generalmente eseguita con paziente sedato e consiste nell'introdurre uno strumento endoscopico attraverso la bocca fino allo stomaco ed al duodeno. Il duodeno è la prima porzione di intestino dopo lo stomaco.

Stomaco e duodeno

Nel duodeno sbocca il coledoco, proveniente dal fegato e dalla colecisti,  e il dotto pancreatico  che invece riversa nell'intestino i succhi pancreatici.

Iniettando un mezzo di contrasto radiologico ed eseguendo una radiografia è possibile identificare la presenza di alterazioni del contenuto del coledoco (coledocolitiasi ed altro). Se ci sono calcoli, utilizzando un canale dell'endoscopio è possibile  aprire il condotto ed inserire strumenti per la rimozione dei calcoli, inserire piccoli tubi per drenare la bile o inserire protesi dilatative.

La procedura ERCP permette di realizzare una terapia combinata dei calcoli della colecisti con calcoli nel coledoco, evitando di eseguire un intervento chirurgico con apertura dell'addome e dell'intestino.

Un'altra possibilità della metodica ERCP è la palliazione delle stenosi coledociche di origine neoplastica. Spesso si pone uno stent del coledoco, una specie di tutore che permette di passare attraverso dei restringimenti, ripristinando il deflusso di bile verso l'intestino.

Complicanze ERCP

Le complicanze della ERCP comprendono:

  • sanguinamento
  • pancreatite acuta
  • perforazione del duodeno
  • perforazione delle vie biliari
  • perforazione del dotto pancreatico (dotto di Wirsung)
  • infezione delle vie biliari (colangite)

Le complicanze della procedura ERCP richiedono una accurata valutazione con soluzioni personalizzate.

Dopo la procedura ERCP, eseguita con successo, si può procedere all'intervento di Colecistectomia laparoscopica, con una colecistectomia sequenziale.

       

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    Calcolosi della colecisti - Rischi operatori in laparoscopia

    Ultimo aggiornamento Venerdì 08 Gennaio 2016 17:57

     

     

    Rischi

    La chirurgia laparoscopica dei calcoli della colecisti (colecistectomia laparoscopica) ha rischi e complicanze sovrapponibili alla chirurgia per via tradizionale con un taglio sull'addome.

    La laparoscopia necessita di una tecnica operatoria molto precisa, perchè il sanguinamento disturba molto l'operatore e rallenta l'esecuzione dell'intervento.

    Sono possibili eventi avversi e complicanze esistenti per qualunque intervento chirurgico in anestesia generale:

    • sanguinamento:
      • all'interno dell'addome
      • nello spessore della parete addominale sul percorso degli strumenti laparoscopici
      • da lesione di vasi sanguigni importanti all'interno dell'addome
      • da patologie coagulative o ematologiche
      • da uso di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti per patologie cardiocircolatorie pre-esistenti che aumentano il rischio di sanguinamento
    • lesioni delle vie biliari
    • fuoriuscita di bile dal letto epatico e dalle vie biliari
    • calcolosi residua del coledoco
    • lesioni di organi addominali
    • infezioni delle ferite
    • pancreatite acuta
    • complicanze maggiori cardiocircolatorie
    • insufficienza respiratoria
    • polmonite acquisita
    • trombosi venosa profonda
    • embolia gassosa

    Fra le complicanze post-operatorie si può ricordare:

    • sanguinamento postoperatorio
    • fistole biliari
    • perforazione di organi cavi
    • formazione di raccolte ematiche e biliari, ascessuali
    • laparocele su trocars
    • aderenze peritoneali.

    i sanguinamenti possono originare sia dalla zona del fegato dove era collocata la colecisti, sia dalle ferite addominali dove sono stati inseriti gli strumenti laparoscopici.

    Le lesioni delle vie biliari sono indicate intorno ad 1-5 su 1000 interventi in laparoscopia ed 1 su 1000 in tecnica aperta.

    La percentuale di queste singole voci sugli interventi di colecistectomia laparoscopica è variabile; sono parzialmente associate alla esperienza dell'operatore, anche se non esistono operatori virtualmente esenti da complicanze.

    La conversione dell'intervento con tecnica laparoscopica a tecnica laparotomica tradizionale non va considerata una complicanza, ma una sicurezza per il paziente quando il chirurgo ritiene di volere un contatto diretto con le strutture anatomiche per dominare una situazione critica o non chiara dal punto di vista anatomico o di patologia.

    Sono descritte molte varianti anatomiche delle vie biliari; non tutte sono immediatamente comprensibili e trattabili per via laparoscopica, per cui è necessario ricorrere alla tecnica aperta laparotomica. Le variazioni riguardano anche la vascolarizzazione della colecisti. Sta al chirurgo identificarle prontamente e decidere se persistere nella tecnica laparroscopica o cambiare strategia.

    Varianti anatomiche delle vie biliari

    Nella figura a lato si evidenziano le varianti anatomiche delle vie biliari, che possono essere molto insidiose per il chirurgo ed è importante che vengano prontamente riconosciute durante l'intervento chirurgico.

     

     

       

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