La chirurgia laparoscopica rappresenta un nuovo modo di affrontare un intervento chirurgico. E' ormai entrata prepotentemente nella pratica chirurgica quotidiana.

Offre la possibilità di ridurre il trauma chirurgico e di eseguire quasi tutti gli stessi interventi della chirurgia tradizionale.

La laparoscopia utilizza degli strumenti che entrano nell'addome del paziente attraverso dei piccoli fori della parete addominale e, mediante insufflazione di gas di anidride carbonica, si crea una cavità in cui si eseguono le manovre chirurgiche. Con la laparoscopia è oggi possibile eseguire in modo non troppo invasivo molti interventi sulla colecisti, sull'appendice, sul colon, sulle ghiandole surrenali, sull'ovaio, sulla milza e molti altri.

Nel sito sono descritte alcune patologie di interesse comune che possono essere trattate con tecnica laparoscopica, insieme ai più comuni sintomi di presentazione ed alla metodiche di soluzione chirurgica e medica da poter adottare.

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Calcoli della colecisti - Pancreatite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:19

La pancreatite acuta è una patologia in cui le sostenze digestive prodotte dal pancreas si attivano all'interno del pancreas stesso, invece di attivarsi all'interno del tubo digerente.

Il pancreas è una ghiandola, situata nell'addome, che produce una serie di sostanze (enzimi) che servono a digerire gli alimenti; queste sostanze digeriscono, cioè riducono a particelle elementari, i cibi che noi ingeriamo, per favorire l'assorbimento degli alimenti all'interno dell'intestino.

L'attivazione di queste sostanze all'interno del pancreas comporta una infiammazione violenta della ghiandola pancreatica e una sua possibile distruzione ad opera degli stessi enzimi digestivi, innescando una pancreatite acuta.

La causa più frequente di pancreatte acuta è quella derivante dai calcoli biliari, che escono dalla colecisti, si incanalano nel coledoco ed arrivano in prossimità dell'intestino; in fondo al coledoco esiste una struttura a valvola dove sbocca sia il coledoco che il condotto pancreatico (da dove escono gli enzimi digestivi pancreatici). Se la valvola si ostruisce a causa dei calcoli biliari, è possibile che una parte della bile penetri nel condotto pancreatico, portando alla attivazione incontrollata degli enzimi pancreatici all'interno del pancreas e da qui alla pancreatite acuta.

La pancreatite acuta può avere vari gradi di gravità, dalla più semplice alla più grave, con distruzione completa della ghiandola pancreatica. La distruzione completa può provocare gravissime ripercussioni sul resto dell'organismo, con esiti anche pericolosi per la vita. 

Il primo sintomo di pancreatite acuta è il dolore, importante, che appare in sede anteriore, allo stomaco, che si irradia spesso anche alla schiena, in sede dorsale alta, a barra o a cintura. Nelle forme più importanti si irradia a tutto l'addome.

Per un corretto inquadramento dei sintomi è importante un consiglio medico. Il medico individuerà le possibili alternative nella origine del dolore ed il corretto percorso diagnostico e di terapia.

Per una diagnosi è necessario eseguire dosaggi di alcune sostanze del sangue, per esempio amilasi, lipasi, bilirubina, emocromo, calcemia, proteina C reattiva, transaminasi. Può essere utile integrare gli esami di laboratorio con ecografia dell'addome ed anche Tac Addome.

La terapia corretta deve essere decisa caso per caso dallo specialista; in genere è necessario un periodo di digiuno, associato a terapia di supporto (nutrizione parenterale, eventuale terapia antibiotica, antidolorifici) e controllo stretto dei parametri vitali fino a risoluzione. Nei casi più gravi può essere necessario un ricovero in terapia intensiva.

Se la pancreatite ha una causa nei calcoli del coledoco è necessario  rrimuovere l'ostruzione, sia con terapia chirurgica, sia con una terapia mediante ERCP o combinata.

Se possibile, è bene evitare i rischi di una pancreatite rimuovendo i calcoli della colecisti mediante colecistectomia laparoscopica

 

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Colecistite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 15:35

La colecistite acuta è la complicanza più frequente dei calcoli della colecisti. La colecistite è una infiammazione della colecisti, è frequentemente associata alla presenza di calcoli ma talvolta si instaura anche in colecisti prive di calcoli (colecistite acuta alitiasica). La colecistite si presenta in genere con dolore persistente ed ingravescente al quadrante addominale superiore destro, può comparire febbre, ittero e dolore in sede lombare alta; può seguire una colica biliare. L'intensità della infiammazione può essere variabile; se il paziente presenta febbre ed ittero è necessario un ricovero ospedaliero.

La diagnosi clinica può essere integrata dalla esecuzione di esami di laboratorio (emocromo, lipasi, transaminasi, bilirubina fra i principali) e di una ecografia dell'addome che può confermare la presenza di calcoli nella colecisti e l'ispessimento della parete della colecisti. Con l'ecografia addominale si possono avere informazioni anche sul coledoco e sulla presenza di liquido intorno alla colecisti, espressione di infiammazione acuta in atto.

La colecistite necessita di terapia medica e frequentemente anche di terapia chirurgica con l'asportazione della colecisti. La colecistite acuta può evolvere velocemente verso una peritonite, che è una infiammazione di tutto l'interno dell'addome. L'intervento per colecistite acuta può essere eseguito in laparoscopia, con maggiori difficoltà per la presenza di infiammazione della colecisti e di aderenze infiammatorie che rendono più difficile la individuazione degli elementi nobili (dotto cistico ed arteria cistica). Tuttavia, se l'intervento può essere eseguito in laparoscopia, il risultato per il paziente può essere migliore. Spesso, purtroppo, le condizioni cliniche e locali della colecistite possono essere così complesse da avere bisogno di una taglio sull'addome vero e proprio, per trattare al meglio la colecistite acuta.

Talvolta la colecistite acuta può associarsi ad altre complicazioni dei calcoli della colecisti, fra cui l'ittero, la pancreatite acuta e i calcoli del coledoco.

 

 

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Appendicectomia laparoscopica

Ultimo aggiornamento Giovedì 29 Maggio 2014 14:45

Cosa è l'appendice

L'appendice è una formazione vermiforme posta sul fondo del cieco, che è la parte iniziale del colon, in stretta prossimità della valvola ileocecale, sede dello sbocco del piccolo intestino verso il grosso intestino.

Appendice

La infiammazione dell'appendice sviluppa una appendicite, che può essere in forma acuta o cronica.

L'appendicite acuta si manifesta principalmente fra i dieci ed i trenta anni di età, ma tende ad essere progressivamente meno frequente con il progredire dell'età.

 

 

 

L'appendicite acuta ha tre gradi di acuzie, in forma crescente di gravità:

  • catarrale
  • flemmonosa
  • gangrenosa

L'appendicite catarrale è la forma iniziale dell'appendicite, in cui l'appendice è infiammata solo nella sua parte più interna; l'appendicite flemmonosa è uno stadio evolutivo più avanzato della catarrale e comporta una chiusura dei vasi sanguigni dell'appendice, con interessamento esteso della superficie dell'organo. L'appendicite acuta gangrenosa è il quadro più grave, con sfacelo del viscere, possibilità elevata di perforazione con inquinamento del cavo peritoneale da batteri intestinali e peritonite grave.

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Sintomi di appendicite acuta

I sintomi di insorgenza dell'appendicite possono variare, ma in genere si manifestano con dolore addominale allo stomaco e in sede periombelicale che progressivamente, con il passare delle ore, tende a spostarsi a livello del quadrante inferiore destro dell'addome, sopra l'inguine. Il dolore può essere associato anche a nausea, diarrea, disturbi urinari e dolore alla coscia destra oppure posteriormente al fianco destro; inoltre può comparire febbre, anche molto alta, che non recede. Progressivamente il dolore tende a diffondersi su tutto l'addome, con dolore ai colpi di tosse e ai minimi movimenti.

La terapia varia con il grado di infiammazione dell'appendice, anche se in genere è necessario il trattamento chirurgico.

Una appendicite in fase molto iniziale con un lieve risentimento addominale può giovarsi di una terapia antibiotica per 24 ore, sotto stretto controllo clinico e laboratoristico. Se la terapia medica antibiotica non tende a migliorare il processo infiammatorio e la sintomatologia si consiglia in genere l'intervento di asportazione dell'appendice.

Un paziente con dolore diffuso a tutto l'addome, con sintomatologia che si accentua ai colpi di tosse, febbre alta, alterazione dei valori degli esami di laboratorio, necessita di un intervento chirurgico.

La diagnosi di appendicite acuta è clinica, in base alla sintomatologia riferita dal paziente ed ai reperti obiettivi al letto del paziente. E' il medico che valuta tutti i sintomi, il tempo di inizio dei sintomi, l'evoluzione della sintomatologia, la presenza di febbre e gli esami di laboratorio e strumentali eseguiti.

Altri esami strumentali (ecografia addome, TAC addome) possono fornire ulteriori indicazioni in casi difficili o con patologie concomitanti importanti che devono sempre essere valutate.

Intervento di asportazione dell'appendice

Se c'è l'indicazione chirurgica, l'intervento di appendicite può essere eseguito con tecnica laparoscopica o tecnica laparotomica tradizionale.

Per l'appendicectomia laparoscopica il paziente necessita di una anestesia generale, dopo attenta valutazione anestesiologica.

Si eseguono in genere tre piccole centimetriche incisioni sull'addome per inserire l'ottica laparoscopica e due strumenti operatori che permettono di asportare l'appendice.

In qualunque momento dell'intervento, il chirurgo operatore può decidere di convertire l'intervento in una laparotomia per garantire una costanza di sicurezza al paziente, in casi di particolare difficoltà o per sopraggiunta instabilità delle condizioni  del paziente.

La tecnica laparotomica può essere impiegata anche direttamente, se ci sono dubbi sulla reale origine del dolore addominale, oppure se le condizioni generali del paziente non sono ritenute idonee all'approccio laparoscopico. Il taglio può essere eseguito sul quadrante addominale inferiore destro oppure in sede mediana dall'ombelico al pube.

Al termine dell'intervento, il chirurgo può decidere di inserire un drenaggio chirurgico.

Il paziente, se necessario, viene sottoposto a terapia antibiotica  dopo l'intervento, con infusione di liquidi per via venosa. In base alle condizioni del paziente si decide di reinserire una cauta alimentazione per bocca. Se tutto procede regolarmente, la dimissione può avvenire dopo 48 - 72 ore dall'intervento, con indicazioni per terapia antidolorifica e medicazioni chirurgiche successive.

Un appendicite acuta può essere un grave insulto all'organismo per la presenta di peritonite, che può arrivare fino a quadri estremamente gravi di shock settico.

Convalescenza dopo appendicite acuta

La convalescenza dipende dalla entità della appendicite; tende ad essere più lunga se c'è un coinvolgimento addominale esteso, se il paziente ha altre malattie importanti a carico dell'apparato respiratorio, cardiovascolare, metabolico (per esempio diabete mellito), o insufficienza renale.

Dieta dopo intervento di appendicite

Si consiglia inizialmente una alimentazione leggera, senza eccedere nelle quantità di cibi, soprattutto quelli grassi e che fermentano con produzione di gas. Nell'arco di quindici giorni circa l'alimentazione può tornare normale.

   

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Calcoli del coledoco - ERCP

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:17

 

Cosa è la calcolosi del coledoco

La calcolosi del coledoco (o calcoli nella via biliare principale) è la presenza  di calcoli nel condotto (coledoco) che porta la bile dal fegato all'intestino.

Questi calcoli provengono in genere dalla colecisti, ed è considerata una complicanza della calcolosi della colecisti.

Il coledoco dispone di una valvola prima del suo sbocco nella prima porzione dell'intestino (duodeno) ed è un tratto ristretto dove un calcolo può fermarsi e ostruire il normale deflusso della bile. Se la bile non defluisce nel duodeno si crea la possibilità di un accumulo nel fegato e nell'organismo, dando origine ad un ittero ostruttivo.

L'ostruzione biliare necessita di essere risolta perchè l'accumulo di bile comporta un progressivo ed ingravescente stato tossico dell'organismo. Si crea quindi uno stato di ittero ostruttivo di natura biliare. Talvolta la presenza di calcoli o fango nel coledoco può rappresentare il punto di partenza di un stato di infiammazione generalizzato pericoloso per l'organismo che necessita di pronta terapia, medica e chirurgica.

Sintomi di calcolosi del coledoco

La sintomatologia dolorosa da calcoli del coledoco compare in genere all'addome, in sede alta, talvolta irradiata in sede dorsale, posteriore, accompagnata da nausea e vomito, talvolta da febbre anche alta con brividi squassanti. I sintomi spesso compaiono dopo un pasto, soprattutto se è ricco di grassi. Il dolore può essere intermittente oppure subcontinuo, dopo i pasti. Se l'ostruzione del coledoco persiste può comparire ittero, una colorazione gialla della pelle, degli occhi, accompagnata da prurito che si intensifica progressivamente. Inoltre compare un colore giallo scuro delle urine e un colore chiaro, quasi bianco, delle feci. L'ittero necessita di terapia e della visita sollecita di un medico.

Pancreatite

La calcolosi del coledoco può essere associata alla comparsa di pancreatite acuta, una patologia importante che interessa il pancreas. La pancreatite si forma per attivazione di sostanze ad azione digestiva direttamente dentro ed intorno al pancreas, con la possibilità di 'sciogliere' i tessuti ed i vasi presenti intorno al pancreas stesso.

Diagnosi di calcolosi del coledoco

La diagnosi si fa attraverso la clinica, alcuni esami strumentali (ecografia, TAC, colangio-RM) e di laboratorio (bilirubina totale e frazionata, transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina, lipasi ed amilasi).

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Una elevazione della bilirubina associata ad incremento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e gamma-gt è un buon indice di colestasi. Gli esami strumentali (ecografia addome superiore in prima istanza) possono indicare la presenza di calcoli nella colecisti, nel coledoco o un aumento del diametro del coledoco. Una frequente complicanza della calcolosi del coledoco è la pancreatite, una malattia del pancreas che può essere pericolosa. 

La pancreatite si associa ad una elevazione delle amilasi e delle lipasi nel sangue. 

Terapia

Una delle terapie dell'ostruzione del coledoco può essere la ERCP, l'altra è la terapia chirurgica tradizionale.

ERCP

La ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) è una procedura utilizzata per diagnosi e per la terapia di patologie delle vie biliari, cercando di risolvere l'ostruzione del coledoco.

La procedura ERCP è generalmente eseguita con paziente sedato e consiste nell'introdurre uno strumento endoscopico attraverso la bocca fino allo stomaco ed al duodeno. Il duodeno è la prima porzione di intestino dopo lo stomaco.

Stomaco e duodeno

Nel duodeno sbocca il coledoco, proveniente dal fegato e dalla colecisti,  e il dotto pancreatico  che invece riversa nell'intestino i succhi pancreatici.

Iniettando un mezzo di contrasto radiologico ed eseguendo una radiografia è possibile identificare la presenza di alterazioni del contenuto del coledoco (coledocolitiasi ed altro). Se ci sono calcoli, utilizzando un canale dell'endoscopio è possibile  aprire il condotto ed inserire strumenti per la rimozione dei calcoli, inserire piccoli tubi per drenare la bile o inserire protesi dilatative.

La procedura ERCP permette di realizzare una terapia combinata dei calcoli della colecisti con calcoli nel coledoco, evitando di eseguire un intervento chirurgico con apertura dell'addome e dell'intestino.

Un'altra possibilità della metodica ERCP è la palliazione delle stenosi coledociche di origine neoplastica. Spesso si pone uno stent del coledoco, una specie di tutore che permette di passare attraverso dei restringimenti, ripristinando il deflusso di bile verso l'intestino.

Complicanze ERCP

Le complicanze della ERCP comprendono:

  • sanguinamento
  • pancreatite acuta
  • perforazione del duodeno
  • perforazione delle vie biliari
  • perforazione del dotto pancreatico (dotto di Wirsung)
  • infezione delle vie biliari (colangite)

Le complicanze della procedura ERCP richiedono una accurata valutazione con soluzioni personalizzate.

Dopo la procedura ERCP, eseguita con successo, si può procedere all'intervento di Colecistectomia laparoscopica, con una colecistectomia sequenziale.

     

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    Calcolosi della colecisti - Rischi operatori in laparoscopia

    Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:08

     

     

    Rischi

    La chirurgia laparoscopica dei calcoli della colecisti (colecistectomia laparoscopica) ha rischi e complicanze sovrapponibili alla chirurgia per via tradizionale con un taglio sull'addome.

    La laparoscopia necessita di una tecnica operatoria molto precisa, perchè il sanguinamento disturba molto l'operatore e rallenta l'esecuzione dell'intervento.

    Sono possibili eventi avversi e complicanze esistenti per qualunque intervento chirurgico in anestesia generale:

    • sanguinamento:
      • all'interno dell'addome
      • nello spessore della parete addominale sul percorso degli strumenti laparoscopici
      • da lesione di vasi sanguigni importanti all'interno dell'addome
      • da patologie coagulative o ematologiche
      • da uso di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti per patologie cardiocircolatorie pre-esistenti che aumentano il rischio di sanguinamento
    • lesioni delle vie biliari
    • fuoriuscita di bile dal letto epatico e dalle vie biliari
    • calcolosi residua del coledoco
    • lesioni di organi addominali
    • infezioni delle ferite
    • pancreatite acuta
    • complicanze maggiori cardiocircolatorie
    • insufficienza respiratoria
    • polmonite acquisita
    • trombosi venosa profonda
    • embolia gassosa

    Fra le complicanze post-operatorie si può ricordare:

    • sanguinamento postoperatorio
    • fistole biliari
    • perforazione di organi cavi
    • formazione di raccolte ematiche e biliari, ascessuali
    • laparocele su trocars
    • aderenze peritoneali.

    Le lesioni delle vie biliari sono indicate intorno ad 1-5 su 1000 interventi in laparoscopia ed 1 su 1000 in tecnica aperta.

    La percentuale di queste singole voci sugli interventi di colecistectomia laparoscopica è variabile; sono parzialmente associate alla esperienza dell'operatore, anche se non esistono operatori virtualmente esenti da complicanze.

    La conversione dell'intervento con tecnica laparoscopica a tecnica laparotomica tradizionale non va considerata una complicanza, ma una sicurezza per il paziente quando il chirurgo ritiene di volere un contatto diretto con le strutture anatomiche per dominare una situazione critica o non chiara dal punto di vista anatomico o di patologia.

    Sono descritte molte varianti anatomiche delle vie biliari; non tutte sono immediatamente comprensibili e trattabili per via laparoscopica, per cui è necessario ricorrere alla tecnica aperta laparotomica. Le variazioni riguardano anche la vascolarizzazione della colecisti. Sta al chirurgo identificarle prontamente e decidere se persistere nella tecnica laparroscopica o cambiare strategia.

    Varianti anatomiche delle vie biliari

    Nella figura a lato si evidenziano le varianti anatomiche delle vie biliari, che possono essere molto insidiose per il chirurgo ed è importante che vengano prontamente riconosciute durante l'intervento chirurgico.

     

     

       

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