Chirurgia e laparoscopia oncologica on line

La chirurgia laparoscopica dei calcoli della colecisti ha rischi e complicanze sovrapponibili alla chirurgia per via tradizionale.

La laparoscopia necessita di una tecnica operatoria molto precisa, perchè il sanguinamento disturba molto l'operatore e rallenta l'esecuzione dell'intervento.

Sono possibili eventi avversi e complicanze esistenti per qualunque intervento chirurgico in anestesia generale:

• sanguinamento:
  • all'interno dell'addome
  • nello spessore della parete addominale sul percorso degli strumenti laparoscopici
  • da lesione di vasi sanguigni importanti all'interno dell'addome

• lesioni delle vie biliari
• fuoriuscita di bile dal letto epatico e dalle vie biliari
• calcolosi residua del coledoco
• lesioni di organi addominali
• infezioni della ferita
• pancreatite acuta
• complicanze maggiori cardiocircolatorie
• insufficienza respiratoria
• polmonite acquisita
• trombosi venosa profonda
• embolia gassosa

 Fra le complicanze post-operatorie si può ricordare:

• sanguinamento postoperatorio
• leakage biliari
• perforazione di organi cavi
• formazione di raccolte ematiche e biliari, ascessuali
• laparocele su trocars
• aderenze peritoneali.

Le lesioni delle vie biliari sono indicate intorno ad 1-5 su 1000 interventi in laparoscopia ed 1 su 1000 in tecnica aperta.

 La percentuale di queste singole voci sugli interventi di colecistectomia laparoscopica è variabile; sono parzialmente associate alla esperienza dell'operatore, anche se non esistono operatori virtualmente esenti da complicanze.

La conversione dell'intervento con tecnica laparoscopica a tecnica laparotomica tradizionale non va considerata una complicanza, ma una sicurezza per il paziente quando il chirurgo ritiene di volere un contatto diretto con le strutture anatomiche per dominare una situazione critica o non chiara dal punto di vista anatomico o di patologia.

Sono descritte molte varianti anatomiche delle vie biliari; non tutte sono immediatamente comprensibili e trattabili per via laparoscopica, per cui è necessario ricorrere alla tecnica aperta laparotomica.

Nella figura sottostante si evidenziano le varianti anatomiche delle vie biliari.

Il decorso post-operatorio intraospedaliero della colecistectomia si articola in più fasi, interconnesse fra di loro, ma identificabili in:

• invio del paziente al Reparto dopo l'intervento
• monitoraggio assiduo dei parametri vitali (respiro, polso, pressione arteriosa, diuresi)
• monitoraggio costante del livello di dolore percepito dal paziente
• calibrazione della somministrazione dei farmaci antidolorifici in base al livello di dolore riferito ed ai parametri vitali rilevati
• prelievo di esami ematochimici per controllo post-operatorio
• mobilizzazione precoce
• ripresa della alimentazione
• valutazione delle condizioni cliniche e soggettive per la dimissione del paziente
• prescrizione e indicazione del giorno del controllo ambulatoriale
• indicazioni sulla condotta alimentare e personale da mantenere

• un numero telefonico che fa riferimento al medico di guardia della Chirurgia Generale (24h/24)
• un riferimento al Centro di Accoglienza pazienti del Reparto attivo tutte le mattine, con possibilità di eseguire controlli medici e/o esami di laboratorio in modo rapido

Il recupero della normale attività lavorativa e quotidiana dopo un intervento per calcolosi della colecisti eseguito per via laparoscopica è rapido: in circa 15 giorni un paziente può riprendere un lavoro con attività fisica di media entità o da ufficio.

La terapia medica per la calcolosi della colecisti è costituita da farmaci, assunti per via orale, fra cui la principale è l'acido ursodesossicolico. L'indicazione al farmaco è costituita da pazienti giovani, con calcoli piccoli, mobili all'interno della colecisti. Il farmaco va assunto per sei mesi - un anno ed ha qualche controindicazione, per esempio epatopatie croniche, anamnesi di lesioni polipoidi del colon.

Il farmaco è efficace in circa la metà dei pazienti, ma spesso i calcoli si ripresentano in poco tempo. Necessita di monitoraggio periodico sia con esami di laboratorio che con ecografia dell'addome.

Non ci sono studi che possano convalidare gli effetti collaterali sul lungo periodo.

La terapia con acido ursodesossicolico è consigliata a pazienti con un rischio chirurgico elevato per età o comorbidità o come coadiuvante nella litiasi del coledoco dopo ERCP.

I calcoli della colecisti si formano per precipitazione, all'interno della colecisti, di sostanze normalmente presenti nella bile, fra cui sali biliari, colesterolo e fosfolipidi. La soluzione diviene soprasatura di colesterolo e si formano cristalli, visibili ad occhio nudo che, progressivamente, danno origine a calcoli. La presenza di calcoli è uno stimolo irritativo checostante per la parete della colecisti la quale reagisce   con deposizioni di calcio, espressione di infiammazioni ripetute della colecisti. 

Si distinguono due categorie fondamentali di calcoli biliari: i calcoli di colesterolo rappresentano circa il 70% dei casi dei paesi Occidentali, mentre i calcoli di pigmento sono frequenti nei paesi asiatici e si formano per la precipitazione di bilirubina non coniugata e sali di calcio.

Una volta che si sono formati i calcoli, è difficile, per il perdurare delle condizioni che li hanno prodotti, che si sciolgano da soli. Ciò significa che solo un intervento chirurgico può asportarli, insieme alla colecisti. L'intervento è indicato in caso di comparsa di colica biliare o delle complicazioni legate alla persistenza dei calcoli nella colecisti. I calcoli possono migrare in un condotto (il coledoco) che unisce la colecisti con l'intestino, ostruendo la parte terminale ristretta. Se l'ostruzione del coledoco è total, si forma un progressivo innalzamento della bilirubina nel sangue, creando un ittero. L'ittero è una condizione grave che necessita di trattamento a breve termine.

L'ittero ostruttivo e la pancreatite rappresentano complicazioni della calcolosi della colecisti e indicano la necessità di una terapia, anche chirurgica.

L'introduzione della colecistectomia per via laparoscopica, chirurgia mininvasiva, ha allargato le indicazioni all'asportazione della colecisti anche in pazienti con sintomatologia ridotta o scarsa, prima della comparsa di complicazioni importanti.