Notice

La chirurgia laparoscopica rappresenta un nuovo modo di affrontare un intervento chirurgico. E' ormai entrata prepotentemente nella pratica chirurgica quotidiana.

Offre la possibilità di ridurre il trauma chirurgico e di eseguire quasi tutti gli stessi interventi della chirurgia tradizionale.

La laparoscopia utilizza degli strumenti che entrano nell'addome del paziente attraverso dei piccoli fori della parete addominale e, mediante insufflazione di gas di anidride carbonica, si crea una cavità in cui si eseguono le manovre chirurgiche. Con la laparoscopia è oggi possibile eseguire in modo non troppo invasivo molti interventi sulla colecisti, sull'appendice, sul colon, sulle ghiandole surrenali, sull'ovaio, sulla milza e molti altri.

Nel sito sono descritte alcune patologie di interesse comune che possono essere trattate con tecnica laparoscopica, insieme ai più comuni sintomi di presentazione ed alla metodiche di soluzione chirurgica e medica da poter adottare.

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Calcoli della colecisti - Complicanze della malattia

Ultimo aggiornamento Venerdì 08 Gennaio 2016 17:59

 

 

Complicanze dei calcoli della colecisti

I calcoli della colecisti possono rimanere poco sintomatici anche per anni ma talvolta i calcoli o il fango biliare accumulato nella colecisti possono creare delle situazioni cliniche molto critiche per il paziente.

I calcoli possono essere di dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro; tendono ad accrescersi progressivamente. L'accrescimento in volume e peso tende a irritare la sottile parete della colecisti e facilita l'insorgenza di infezioni locali che possono portare alla apertura della colecisti in cavità peritoneale o in organi vicini (duodeno, colon).

Le complicanze più frequenti dei calcoli della colecisti sono:

  • colecistite acuta da infiammazione della colecisti
  • calcoli del coledoco (coledocolitiasi)
  • idrope della colecisti
  • empiema della colecisti
  • colangite acuta
  • ittero ostruttivo biliare
  • peritonite acuta
  • pancreatite acuta
  • fistola bilio digestiva
  • ileo biliare
  • tumori maligni della colecisti

Descriviamo sinteticamente le singole voci.

Le complicazioni elencate tendono ad aumentare di frequenza via via che passa il tempo di permanenza dei calcoli nella colecisti.

Ci sono condizioni predisponenti, come il diabete mellito, l'età avanzata, l'uso di farmaci corticosteroidei e alcune malattie croniche come l'insufficienza cardiaca e renale che possono rendere le complicazioni più gravi.

La COLECISTITE ACUTA consiste in una infiammazione della colecisti. La parete della colecisti si infiamma fino alla perforazione per GANGRENA, o portare alla formazione di un EMPIEMA, una sacca piena di materiale purulento. La colecistite può condurre alla perforazione della colecisti, con peritonite diffusa, febbre, dolore locale, talvolta associata ittero. L'ittero è causato dalla migrazione dei calcoli nel condotto biliare che collega la colecisti ed il fegato all'intestino. i calcoli ostacolano la progressione della bile e causano l'ittero.

La presenza di calcoli nel coledoco (COLEDOCOLITIASI) rappresenta la migrazione di calcoli e fango biliare nel condotto che unisce la colecisti ed il sistema dei dotti epatici al duodeno; in genere questo causa una ostruzione che può essere parziale o totale.

La COLANGITE acuta è una infezione delle vie biliari causata dalla presenza di germi che possono causare una sepsi grave.

L'ITTERO OSTRUTTIVO consiste nella formazione di un ostacolo al deflusso della bile dal fegato all'intestino, solitamente localizzato nel coledoco.

La PANCREATITE ACUTA è una infiammazione di vario grado, causata da una ostruzione del condotto pancreatico o da reflusso di bile nel pancreas. La pancreatite porta alla attivazione di enzimi proteolitici, solitamente utilizzati per la digestione dei cibi, all'interno del pancreas, con sua distruzione. Una pancreatite acuta può portare alla sepsi, una condizione di grave compromissione di molti organi e apparati.

La FISTOLA BILIO-DIGESTIVA e l'ILEO BILIARE possono essere associate: sono determinate dalla formazione di un passaggio anomalo fra la colecisti ed il primo tratto dell'intestino.Se il passaggio è molto ampio e i calcoli sono grandi può capitare che si formi una ostruzione, cioè una occlusione intestinale via via che i calcoli progrediscono.

Tutte le condizioni sopra elencate necessitano di un consulto medico e chirurgico URGENTE, perchè possono essere pericolose per la vita. In caso di sintomi prolungati o che si intensificano, spesso è necessario un intervento chirurgico.

Si consiglia di eseguire un intervento di Colecistectomia laparoscopica prima di avere una qualunque di queste complicazioni.

L'intervento chirurgico di strutture delicate come le vie biliari non è mai banale, soprattutto quando coesiste una complicazione.

 

 

 

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Calcoli della colecisti - Colecistectomia sequenziale

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:18

La colecistectomia sequenziale si attua quando esiste una calcolosi associata della colecisti e del coledoco.

I calcoli biliari presenti nella colecisti possono talvolta migrare nel coledoco (un condotto che porta la bile verso l'intestino) e rimanere intrappolati in una porzione ristretta nella zona terminale del coledoco, cosiddetta papilla di Vater.

Se il coledoco si ostruisce, è necessario rimuovere l'ostacolo. Un mezzo per rimuovere questo ostacolo è l'ERCP, una metodica endoscopica che permette di eseguire piccole manovre sul coledoco, allo scopo di rimuovere i calcoli al suo interno.

La ERCP è una procedura utilizzata per diagnosi e per la terapia di patologie delle vie biliari.

La procedura ERCP è generalmente eseguita con paziente sedato. Consiste nell'introdurre uno strumento endoscopico attraverso la bocca fino allo stomaco ed al duodeno. Nel duodeno sbocca il coledoco, proveniente dal fegato e dalla colecisti,  ed il dotto pancreatico  che invece riversa nell'intestino i succhi pancreatici.

Iniettando un mezzo di contrasto radiologico ed eseguendo una radiografia è possibile identificare la presenza di alterazioni del contenuto del coledoco. Se ci sono calcoli, utilizzando un canale dell'endoscopio è possibile  aprire il condotto ed inserire strumenti per la rimozione dei calcoli, inserire piccoli tubi per drenare la bile o inserire protesi dilatative.

Una volta eseguita la manovra di bonifica del coledoco si può procedere a rimuovere la Colecisti per via laparoscopica, realizzando la cosiddetta colecistectomia sequenziale alla metodica ERCP.

In pazienti particolarmente compromessi, in cui un intervento chirurgico è particolarmente gravoso,  la ERCP può rappresentare una terapia palliativa della calcolosi della colecisti.

 

 

 

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Calcoli e calcolosi della colecisti - Diagnosi

Ultimo aggiornamento Venerdì 08 Gennaio 2016 17:58

 

 

Diagnosi

La diagnosi dei calcoli della colecisti (o calcoli della cistifellea) è eseguita mediante la valutazione della storia clinica del paziente congiuntamente all'esame clinico, ai sintomi riferiti ed agli esami strumentali e di laboratorio.

I sintomi più comuni dei calcoli della colecisti sono dati dalla comparsa di dolore allo stomaco, che si estende a destra sotto il fegato, verso il fianco, sotto la base del torace, anche fino alla scapola destra.

Il dolore, intenso, spesso compare dopo un pasto ricco di cibi grassi (per es. uova, panna, burro, olio, salumi, alimenti fritti); può durare da mezz'ora a qualche ora. Può comparire febbre anche elevata, con brividi squassanti.

La sintomatologia dolorosa può attenuarsi fino a scomparire completamente in modo spontaneo o più spesso dopo assunzione di farmaci antispastici o antidolorifici prescritti dopo visita medica.

La colica compare perché i calcoli che sono presenti nella colecisti sono spinti verso un piccolo condotto di uscita dalla colecisti stessa, ma vi rimangono incuneati, dando origine alla sintomatologia dolorosa.

Altri sintomi generali poco specifici, come la cefalea, o sintomi digestivi, quali le turbe del transito o la dispepsia, la nausea ed il vomito in assenza di dolore, possono portare all'esecuzione di un'ecografia addominale e quindi al rilievo di litiasi della colecisti. Questi sintomi non sono però generalmente legati alla presenza dei calcoli. I calcoli possono dare origine ad altre complicanze, come descritto nelle complicazioni dei calcoli della colecisti.

Gli esami di laboratorio da eseguire sono quelli che esplorano la funzionalità epatica: transaminasi, bilirubina diretta ed indiretta, fosfatasi alcalina, gammaGT; il dosaggio di amilasi e lipasi può servire per evidenziare un interessamento pancreatico e di conseguenza una possibile litiasi del coledoco.

La ECOGRAFIA dell'addome può confermare la diagnosi di calcoli, dando indicazioni anche sul numero e la grandezza dei calcoli. Talvolta è presente fango biliare, che può dare la stessa sintomatologia. Per diagnosticare la calcolosi del coledoco può essere necessaria una colangioRM.

Il coledoco è un condotto che collega il fegato e la colecisti alla prima porzione dell'intestino; il coledoco è dotato di una specie di valvola terminale (papilla di Vater) che può essere ostruita dai calcoli.

I calcoli presenti nel coledoco devono essere asportati, attraverso varie tecniche, fra cui la ERCP,  preferenzialmente prima dell'intervento di asportazione della colecisti  - Colecistectomia laparoscopica.

L'asportazione della colecisti non crea alterazioni del proprio stile di vita.

 

   

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Calcoli della colecisti - Indicazioni all'intervento

Ultimo aggiornamento Martedì 29 Dicembre 2015 17:41

 

 Intervento

La presenza di calcoli nella colecisti (calcolosi della colecisti) o di fango biliare rappresenta oggi una indicazione all'intervento chirurgico di asportazione della colecisti per via laparoscopica. I calcoli possono essere di varia dimensione ma sono tutti una espressione di malfunzionamento della colecisti. Spesso i calcoli si associano alla sabbia o fango biliare. I calcoli (soprattutto quelli più piccoli)  e la sabbia biliare possono migrare nel coledoco e dare origine a complicazioni anche serie e rendono più difficile il lavoro del chirurgo e rappresentano una complicazione della malattia. Il coledoco è un condotto che trasporta la bile prodotta dal fegato e parzialmente immagazzinata nella colecisti verso il duodeno, che è la prima parte di intestino dopo lo stomaco.

L'indicazione all'intervento è da ricondurre alla frequente comparsa di complicazioni, che divengono sempre più frequenti via via che aumenta il tempo in cui i calcoli stazionano nella colecisti.

Complicazioni della calcolosi della colecisti

Le complicazioni più frequenti date dalla presenza di calcoli nella colecisti sono:

  • coliche biliari ripetute
  • colecistite acuta e cronica
  • calcoli del coledoco
  • calcolosi dei dotti biliari epatici
  • pancreatite acuta
  • ittero ostruttivo biliare
  • sepsi biliare
  • fistole biliari fra colecisti e duodeno
  • occlusione intestinale acuta da ileo biliare
  • neoplasie della colecisti che possono comparire più frequentemente nel pazienti con calcolo superiore a tre centimetri di diametro massimo o con polipi con dimensioni superiori a qualche millimetro
Le forme infiammatorie con colecistite, pancreatite acuta, o sepsi di origine biliare sono da considerarsi una urgenza chirurgica e necessitano di adeguato e sollecito trattamento.
La presenza di malattie concomitanti come il diabete mellito o le cardiopatie ischemiche o dilatative aumentano il rischio di complicazioni della calcolosi della colecisti.
La valutazione all'intervento chirurgico deve sempre essere eseguita in base allo stato clinico ed al rapporto rischio/beneficio per il paziente, in presenza di patologie concomitanti o preesistenti o di uso continuativo di farmaci particolari.
Fra le complicazioni possibili, la pancreatite acuta è la più grave poichè l'evoluzione della pancreatite può essere maligna verso un quadro di setticemia con necrosi pancreatica massiva e gravi ripercussioni sulla prognosi.
Le altre complicazioni più frequenti (calcoli del coledcoco, ittero ostruttivo) sono legate alla presenza di una ostruzione della via biliare e necessitano di una soluzione che può essere chirurgica o attraverso l'esecuzione di una tecnica endoscopica: la ERCP. In breve, la ERCP consiste nell'eseguire un intervento, per via endoscopica attraverso lo stomaco,  di apertura della papilla di Vater e bonifica della via biliare.
Dopo la bonifica della via biliare si procede alla asportazione della colecisti per via laparoscopica - Colecistectomia laparoscopica.
La asportazione della colecisti non arreca alcun danno funzionale all'organismo.
 

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Calcolosi e calcoli della colecisti - Colecistectomia laparoscopica

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 15:31

I calcoli alla colecisti necessitano spesso di un intervento di rimozione della colecisti. La colecistectomia è l'intervento in cui si asporta la colecisti. La colecisti è un organo posto sotto al fegato, nel quadrante superiore destro dell'addome. La funzione della colecisti è quella di raccogliere parte della bile prodotta dal fegato e partecipare al processo digestivo dei cibi grassi. In una percentuale di pazienti, all'interno della colecisti, si formano dei calcoli, dei piccoli "sassolini", spesso associati a fango biliare. I calcoli possono avere dimensioni variabili, da pochi millimetri a qualche centimetro. I calcoli tendono a spostarsi e dare origine a una sintomatologia dolorosa che denota una colica biliare. I calcoli possono arrivare anche al coledoco, un condotto di collegamento fra colecisti e prima parte dell'intestino. In fondo al coledoco è presente anche una piccola valvola (la papilla di Vater) che spesso trattiene i calcoli e determina una ostruzione al deflusso della bile. In questo caso, oltre ai calcoli della colecisti, si realizza anche una calcolosi del coledoco.

Queste patologie (calcoli della colecisti e calcoli del coledoco) necessitano di trattamento, spesso chirurgico.

L'asportazione della colecisti si fa tramite un intervento in anestesia generale e con un ricovero di circa 48 ore, nelle migliori condizioni.

Intervento di asportazione della colecisti

La laparoscopia e la video-laparoscopia ha rivoluzionato il percorso chirurgico per l'asportazione dei calcoli della colecisti/calcoli della cistifellea. Fino ad alcuni anni fa era necessario eseguire una laparotomia, cioè un taglio sull'addome del paziente, per asportare la colecisti, con i calcoli al suo interno. Le indicazioni all'intervento  sono trattate più estesamente in Calcolosi della colecisti - Indicazioni all'intervento. I calcoli nella colecisti si associano ad un rischio di complicazioni molto elevato, tanto più alto quanto più precocemente si sviluppano all'interno della colecisti e quindi quanto più tempo restano nella colecisti. 

Colecistectomia laparoscopicaOggi, attraverso la introduzione di alcuni sottili strumenti operatori nell'addome e la creazione di una camera di gas (la laparoscopia, appunto), si riesce ad asportare la colecisti con i calcoli al suo interno senza eccessivi disturbi e traumi per il paziente. La grandezza ed il numero di calcoli non cambiano il tipo di intervento, possono solo condizionare l'instaurarsi di complicanze legate alla presenza dei calcoli nella colecisti. I calcoli più piccoli possono migrare all'interno di un condotto biliare chiamato coledoco ed ostruirlo, creando le condizioni per instaurare uno stato di intossicazione chiamato ittero, oppure irritare una ghiandola addominale chiamata pancreas e creare una pancreatite acuta.

L'uso della tecnica laparoscopica ha permesso di ridurre i tempi di degenza, di ridurre le complicazioni legate ad una ferita sull'addome, ha migliorato il rapporto rischio/beneficio a favore dell'intervento.

In molte strutture ospedaliere i tempi di degenza per un intervento di colecistectomia laparoscopica sono di circa 36 ore dal momento del ricovero per l'intervento.

Fasi principali del percorso terapeutico della colecistectomia laparoscopica:

  • visita chirurgica per valutare l'indicazione all'intervento,
  • inserimento nella lista di programmazione interventi,
  • esecuzione degli esami del sangue, elettrocardiogramma, visita dell'anestesista prima del ricovero in regime ambulatoriale,
  • colloquio con il paziente alcuni giorni prima dell'intervento per la preparazione, le procedure amministrative, controllo finale degli esami, conferma della data dell'intervento, consenso informato,
  • ingresso in ospedale la mattina dell'intervento,
  • esecuzione dell'intervento,
  • pernottamento,
  • controllo dello stato del paziente,
  • esecuzione di esami ematici di controllo,
  • dimissione,
  • appuntamento post-operatorio per il controllo ambulatoriale.

Tecnica operatoria della asportazione della colecisti

La tecnica operatoria laparoscopica prevede:

  • paziente in sala operatoria con depilazione dove necessario,
  • posizionamento sul lettino operatorio, 
  • detersione della cute addominale e successiva disinfezione cuteanea sul campo operatorio,
  • anestesia generale
  • introduzione attraverso l'ombelico di uno strumento per la visione - laparoscopio
  • insufflazione di gas a bassa pressione (anidride carbonica) dentro l'addome per creare una camera di lavoro necessaria per l'inserimento e l'uso degli strumenti
  • introduzione sotto visione diretta di altri tre strumenti operatori (pinze, clip, dissettori, forbici)
  • identificazione del dotto cistico e dell'arteria cistica
  • applicazione di clips sul dotto ed arteria cistica
  • sezione del dotto cistico e dell'arteria cistica
  • manovre di distacco della colecisti dal fegato
  • asportazione della colecisti e dei calcoli in essa contenuti per mezzo di un sacchetto laparoscopico attraverso l'ombelico
  • posizionamento di un tubo di drenaggio sottoepatico, se necessario
  • rimozione degli strumenti
  • chiusura dei fori eseguiti sull'addome
  • risveglio del paziente
  • invio nel Reparto
  • controllo ad orario dei parametri fisiologici del paziente
  • controllo del dolore riferito dal paziente e aggiustamento della terapia antalgica
  • controllo dei valori di esami ematici prelevati dal paziente dopo l'intervento ed a distanza di 24 ore
  • inizio di una alimentazione leggera dopo alcune ore dall'intervento
  • dimissione e consigli di comportamento e dietetici
  • appuntamento ambulatoriale per la visita di controllo e medicazione


Durante un intervento con tecnica laparoscopica possono realizzarsi le condizioni che comportano una impossibilità a continuare l'intervento in laparoscopia, per difficoltà legate alla disposizione ed anomalie anatomiche della colecisti e delle vie biliari, per sanguinamenti, per insorte instabilità emodinamiche o respiratorie del paziente. In tali casi si rende necessario convertire l'intervento in laparotomia, aprendo l'addome del paziente, e portando così a termine l'intervento.

La conversione in laparatomia (una ampia incisione dell'addome)  è rara, è variabile da chirurgo a chirurgo, dipendente soprattutto dalle condizioni locali della colecisti, dalle condizioni generali del paziente, dalle aderenze che la colecisti ha contratto con gli organi circostanti e, in parte, dall'esperienza del chirurgo.

Decorso operatorio dopo asportazione della colecisti

Il decorso postoperatorio è generalmente caratterizzato da una rapida ripresa della normali funzioni fisiologiche e da una rapida rialimentazione- vedi anche Calcolosi della colecisti - Decorso postoperatorio. Nei casi di chirurgia in elezione la degenza media è di circa due giorni; la durata della degenza si allunga in caso di infiammazione della colecisti per una colecistite acuta (vedi Calcolosi della colecisti - Complicanze della malattia)

Conseguenze dell'asportazione della colecisti

Non ci sono in genere conseguenze o effetti collaterali indesiderati legati all'assenza della colecisti. Il deflusso della bile è continuo, sia in presenza che in assenza della colecisti; in genere la colecisti ha un contenuto valutabile in circa 50 centimetri cubici. La produzione della bile in genere è di circa 1500 cc (un litro e mezzo) al giorno in un adulto di peso normale.

Dieta dopo intervento di asportazione della colecisti

Si consiglia di limitare il contenuto di grassi nella dieta per alcuni giorni dopo l'intervento ed evitare di sovraccaricare il nostro organismo con pasti abbondanti. Una dieta leggera sia per quanto riguarda la quantità sia il tipo di alimenti aiuta a ristabilire il normale funzionmento dell'organismo. Una dieta con pasta con condimento leggero, carne o pesce con cotture semplici, frutta e verdura può essere adatta all'intervento. Per ulteriori consigli sulla dieta si consiglia di visitare Dieta nella calcolosi della colecisti

Rischi dell'intervento di asportazione della colecisti

I rischi operatori sono presenti per qualunque intervento chirurgico. In generale, più patologie sono presenti (malattie cardiache, malattie vascolari, diabete, insufficienza renale, patologie respiratorie, età avanzata), più l'intervento ha rischi. E' sempre necessario rivolgersi al medico con serenità per valutare complessivamente il rapporto rischio/beneficio dell'intervento proposto. Per altre informazioni vedere Calcolosi della colecisti - Rischi operatori in laparoscopia

 

   

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