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Calcoli del coledoco - ERCP

 

Cosa è la calcolosi del coledoco

La calcolosi del coledoco (o calcoli nella via biliare principale) è la presenza  di calcoli nel condotto (coledoco) che porta la bile dal fegato all'intestino.

Questi calcoli provengono in genere dalla colecisti, ed è considerata una complicanza della calcolosi della colecisti.

Il coledoco dispone di una valvola prima del suo sbocco nella prima porzione dell'intestino (duodeno) ed è un tratto ristretto dove un calcolo può fermarsi e ostruire il normale deflusso della bile. Se la bile non defluisce nel duodeno si crea la possibilità di un accumulo nel fegato e nell'organismo, dando origine ad un ittero ostruttivo.

L'ostruzione biliare necessita di essere risolta perchè l'accumulo di bile comporta un progressivo ed ingravescente stato tossico dell'organismo. Si crea quindi uno stato di ittero ostruttivo di natura biliare. Talvolta la presenza di calcoli o fango nel coledoco può rappresentare il punto di partenza di un stato di infiammazione generalizzato pericoloso per l'organismo che necessita di pronta terapia, medica e chirurgica.

Sintomi di calcolosi del coledoco

La sintomatologia dolorosa da calcoli del coledoco compare in genere all'addome, in sede alta, talvolta irradiata in sede dorsale, posteriore, accompagnata da nausea e vomito, talvolta da febbre anche alta con brividi squassanti. I sintomi spesso compaiono dopo un pasto, soprattutto se è ricco di grassi. Il dolore può essere intermittente oppure subcontinuo, dopo i pasti. Se l'ostruzione del coledoco persiste può comparire ittero, una colorazione gialla della pelle, degli occhi, accompagnata da prurito che si intensifica progressivamente. Inoltre compare un colore giallo scuro delle urine e un colore chiaro, quasi bianco, delle feci. L'ittero necessita di terapia e della visita sollecita di un medico.

Pancreatite

La calcolosi del coledoco può essere associata alla comparsa di pancreatite acuta, una patologia importante che interessa il pancreas. La pancreatite si forma per attivazione di sostanze ad azione digestiva direttamente dentro ed intorno al pancreas, con la possibilità di 'sciogliere' i tessuti ed i vasi presenti intorno al pancreas stesso.

Diagnosi di calcolosi del coledoco

La diagnosi si fa attraverso la clinica, alcuni esami strumentali (ecografia, TAC, colangio-RM) e di laboratorio (bilirubina totale e frazionata, transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina, lipasi ed amilasi).

colangiorm

Una elevazione della bilirubina associata ad incremento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e gamma-gt è un buon indice di colestasi. Gli esami strumentali (ecografia addome superiore in prima istanza) possono indicare la presenza di calcoli nella colecisti, nel coledoco o un aumento del diametro del coledoco. Una frequente complicanza della calcolosi del coledoco è la pancreatite, una malattia del pancreas che può essere pericolosa. 

La pancreatite si associa ad una elevazione delle amilasi e delle lipasi nel sangue. 

Terapia

Una delle terapie dell'ostruzione del coledoco può essere la ERCP, l'altra è la terapia chirurgica tradizionale.

ERCP

La ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) è una procedura utilizzata per diagnosi e per la terapia di patologie delle vie biliari, cercando di risolvere l'ostruzione del coledoco.

La procedura ERCP è generalmente eseguita con paziente sedato e consiste nell'introdurre uno strumento endoscopico attraverso la bocca fino allo stomaco ed al duodeno. Il duodeno è la prima porzione di intestino dopo lo stomaco.

Stomaco e duodeno

Nel duodeno sbocca il coledoco, proveniente dal fegato e dalla colecisti,  e il dotto pancreatico  che invece riversa nell'intestino i succhi pancreatici.

Iniettando un mezzo di contrasto radiologico ed eseguendo una radiografia è possibile identificare la presenza di alterazioni del contenuto del coledoco (coledocolitiasi ed altro). Se ci sono calcoli, utilizzando un canale dell'endoscopio è possibile  aprire il condotto ed inserire strumenti per la rimozione dei calcoli, inserire piccoli tubi per drenare la bile o inserire protesi dilatative.

La procedura ERCP permette di realizzare una terapia combinata dei calcoli della colecisti con calcoli nel coledoco, evitando di eseguire un intervento chirurgico con apertura dell'addome e dell'intestino.

Un'altra possibilità della metodica ERCP è la palliazione delle stenosi coledociche di origine neoplastica. Spesso si pone uno stent del coledoco, una specie di tutore che permette di passare attraverso dei restringimenti, ripristinando il deflusso di bile verso l'intestino.

Complicanze ERCP

Le complicanze della ERCP comprendono:

  • sanguinamento
  • pancreatite acuta
  • perforazione del duodeno
  • perforazione delle vie biliari
  • perforazione del dotto pancreatico (dotto di Wirsung)
  • infezione delle vie biliari (colangite)

Le complicanze della procedura ERCP richiedono una accurata valutazione con soluzioni personalizzate.

Dopo la procedura ERCP, eseguita con successo, si può procedere all'intervento di Colecistectomia laparoscopica, con una colecistectomia sequenziale.