Calcolosi della colecisti e laparoscopia

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Calcolosi e calcoli della colecisti - Colecistectomia laparoscopica

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 15:31

I calcoli alla colecisti necessitano spesso di un intervento di rimozione della colecisti. La colecistectomia è l'intervento in cui si asporta la colecisti. La colecisti è un organo posto sotto al fegato, nel quadrante superiore destro dell'addome. La funzione della colecisti è quella di raccogliere parte della bile prodotta dal fegato e partecipare al processo digestivo dei cibi grassi. In una percentuale di pazienti, all'interno della colecisti, si formano dei calcoli, dei piccoli "sassolini", spesso associati a fango biliare. I calcoli possono avere dimensioni variabili, da pochi millimetri a qualche centimetro. I calcoli tendono a spostarsi e dare origine a una sintomatologia dolorosa che denota una colica biliare. I calcoli possono arrivare anche al coledoco, un condotto di collegamento fra colecisti e prima parte dell'intestino. In fondo al coledoco è presente anche una piccola valvola (la papilla di Vater) che spesso trattiene i calcoli e determina una ostruzione al deflusso della bile. In questo caso, oltre ai calcoli della colecisti, si realizza anche una calcolosi del coledoco.

Queste patologie (calcoli della colecisti e calcoli del coledoco) necessitano di trattamento, spesso chirurgico.

L'asportazione della colecisti si fa tramite un intervento in anestesia generale e con un ricovero di circa 48 ore, nelle migliori condizioni.

Intervento di asportazione della colecisti

La laparoscopia e la video-laparoscopia ha rivoluzionato il percorso chirurgico per l'asportazione dei calcoli della colecisti/calcoli della cistifellea. Fino ad alcuni anni fa era necessario eseguire una laparotomia, cioè un taglio sull'addome del paziente, per asportare la colecisti, con i calcoli al suo interno. Le indicazioni all'intervento  sono trattate più estesamente in Calcolosi della colecisti - Indicazioni all'intervento. I calcoli nella colecisti si associano ad un rischio di complicazioni molto elevato, tanto più alto quanto più precocemente si sviluppano all'interno della colecisti e quindi quanto più tempo restano nella colecisti. 

Colecistectomia laparoscopicaOggi, attraverso la introduzione di alcuni sottili strumenti operatori nell'addome e la creazione di una camera di gas (la laparoscopia, appunto), si riesce ad asportare la colecisti con i calcoli al suo interno senza eccessivi disturbi e traumi per il paziente. La grandezza ed il numero di calcoli non cambiano il tipo di intervento, possono solo condizionare l'instaurarsi di complicanze legate alla presenza dei calcoli nella colecisti. I calcoli più piccoli possono migrare all'interno di un condotto biliare chiamato coledoco ed ostruirlo, creando le condizioni per instaurare uno stato di intossicazione chiamato ittero, oppure irritare una ghiandola addominale chiamata pancreas e creare una pancreatite acuta.

L'uso della tecnica laparoscopica ha permesso di ridurre i tempi di degenza, di ridurre le complicazioni legate ad una ferita sull'addome, ha migliorato il rapporto rischio/beneficio a favore dell'intervento.

In molte strutture ospedaliere i tempi di degenza per un intervento di colecistectomia laparoscopica sono di circa 36 ore dal momento del ricovero per l'intervento.

Fasi principali del percorso terapeutico della colecistectomia laparoscopica:

  • visita chirurgica per valutare l'indicazione all'intervento,
  • inserimento nella lista di programmazione interventi,
  • esecuzione degli esami del sangue, elettrocardiogramma, visita dell'anestesista prima del ricovero in regime ambulatoriale,
  • colloquio con il paziente alcuni giorni prima dell'intervento per la preparazione, le procedure amministrative, controllo finale degli esami, conferma della data dell'intervento, consenso informato,
  • ingresso in ospedale la mattina dell'intervento,
  • esecuzione dell'intervento,
  • pernottamento,
  • controllo dello stato del paziente,
  • esecuzione di esami ematici di controllo,
  • dimissione,
  • appuntamento post-operatorio per il controllo ambulatoriale.

Tecnica operatoria della asportazione della colecisti

La tecnica operatoria laparoscopica prevede:

  • paziente in sala operatoria con depilazione dove necessario,
  • posizionamento sul lettino operatorio, 
  • detersione della cute addominale e successiva disinfezione cuteanea sul campo operatorio,
  • anestesia generale
  • introduzione attraverso l'ombelico di uno strumento per la visione - laparoscopio
  • insufflazione di gas a bassa pressione (anidride carbonica) dentro l'addome per creare una camera di lavoro necessaria per l'inserimento e l'uso degli strumenti
  • introduzione sotto visione diretta di altri tre strumenti operatori (pinze, clip, dissettori, forbici)
  • identificazione del dotto cistico e dell'arteria cistica
  • applicazione di clips sul dotto ed arteria cistica
  • sezione del dotto cistico e dell'arteria cistica
  • manovre di distacco della colecisti dal fegato
  • asportazione della colecisti e dei calcoli in essa contenuti per mezzo di un sacchetto laparoscopico attraverso l'ombelico
  • posizionamento di un tubo di drenaggio sottoepatico, se necessario
  • rimozione degli strumenti
  • chiusura dei fori eseguiti sull'addome
  • risveglio del paziente
  • invio nel Reparto
  • controllo ad orario dei parametri fisiologici del paziente
  • controllo del dolore riferito dal paziente e aggiustamento della terapia antalgica
  • controllo dei valori di esami ematici prelevati dal paziente dopo l'intervento ed a distanza di 24 ore
  • inizio di una alimentazione leggera dopo alcune ore dall'intervento
  • dimissione e consigli di comportamento e dietetici
  • appuntamento ambulatoriale per la visita di controllo e medicazione


Durante un intervento con tecnica laparoscopica possono realizzarsi le condizioni che comportano una impossibilità a continuare l'intervento in laparoscopia, per difficoltà legate alla disposizione ed anomalie anatomiche della colecisti e delle vie biliari, per sanguinamenti, per insorte instabilità emodinamiche o respiratorie del paziente. In tali casi si rende necessario convertire l'intervento in laparotomia, aprendo l'addome del paziente, e portando così a termine l'intervento.

La conversione in laparatomia (una ampia incisione dell'addome)  è rara, è variabile da chirurgo a chirurgo, dipendente soprattutto dalle condizioni locali della colecisti, dalle condizioni generali del paziente, dalle aderenze che la colecisti ha contratto con gli organi circostanti e, in parte, dall'esperienza del chirurgo.

Decorso operatorio dopo asportazione della colecisti

Il decorso postoperatorio è generalmente caratterizzato da una rapida ripresa della normali funzioni fisiologiche e da una rapida rialimentazione- vedi anche Calcolosi della colecisti - Decorso postoperatorio. Nei casi di chirurgia in elezione la degenza media è di circa due giorni; la durata della degenza si allunga in caso di infiammazione della colecisti per una colecistite acuta (vedi Calcolosi della colecisti - Complicanze della malattia)

Conseguenze dell'asportazione della colecisti

Non ci sono in genere conseguenze o effetti collaterali indesiderati legati all'assenza della colecisti. Il deflusso della bile è continuo, sia in presenza che in assenza della colecisti; in genere la colecisti ha un contenuto valutabile in circa 50 centimetri cubici. La produzione della bile in genere è di circa 1500 cc (un litro e mezzo) al giorno in un adulto di peso normale.

Dieta dopo intervento di asportazione della colecisti

Si consiglia di limitare il contenuto di grassi nella dieta per alcuni giorni dopo l'intervento ed evitare di sovraccaricare il nostro organismo con pasti abbondanti. Una dieta leggera sia per quanto riguarda la quantità sia il tipo di alimenti aiuta a ristabilire il normale funzionmento dell'organismo. Una dieta con pasta con condimento leggero, carne o pesce con cotture semplici, frutta e verdura può essere adatta all'intervento. Per ulteriori consigli sulla dieta si consiglia di visitare Dieta nella calcolosi della colecisti

Rischi dell'intervento di asportazione della colecisti

I rischi operatori sono presenti per qualunque intervento chirurgico. In generale, più patologie sono presenti (malattie cardiache, malattie vascolari, diabete, insufficienza renale, patologie respiratorie, età avanzata), più l'intervento ha rischi. E' sempre necessario rivolgersi al medico con serenità per valutare complessivamente il rapporto rischio/beneficio dell'intervento proposto. Per altre informazioni vedere Calcolosi della colecisti - Rischi operatori in laparoscopia

 

 

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Laparoscopia: cosa è?

Ultimo aggiornamento Giovedì 29 Maggio 2014 13:52

Laparoscopia per...

La laparoscopia (o video-laparoscopia) è una tecnica chirurgica mini-invasiva che permette di vedere ed operare l'interno dell'addome del paziente attraverso l'inserimento, attraverso l'ombelico, di uno strumento ottico chiamato laparoscopio. L'incisione sull'ombelico può essere semicircolare o longitudinale. Il laparoscopio, insieme ad altri strumenti operatori, permette di eseguire un intervento chirurgico, anche complesso.

Gli interventi più frequentemente eseguiti con tecnica laparoscopica sono molti, fra cui:

Molti altri sono gli interventi possibili, alcuni impensabili fino ad alcuni anni fa, fra cui resezioni del fegato, interventi sull'esofago, interventi urologici etc. Anche la chirurgia di urgenza si avvale, dove possibile, della tecnica laparoscopica, per esempio nelle colecistiti acute, nelle appendiciti acute (soprattutto nelle donne), nelle ulcere gastriche acute con perforazione gastrica, nelle diverticoliti acute, etc.

Colecistectomia laparoscopica

Cosa è la laparoscopia

La laparoscopia chirurgica utilizza delle piccole incisioni sull'addome del paziente per inserire un laparoscopio ed altri strumenti con cui eseguire manovre di manipolazione, dissezione, asportazione e sutura, cioè unione di segmenti di visceri. In questo modo si evita di dover aprire ampiamente l'addome del paziente. L'intervento inizia creando una camera di gas (di solito anidride carbonica) nell'addome del paziente ed inserendo un laparoscopio e successivamente altri strumenti attraverso altre piccole incisioni cutanee. Gli strumenti laparoscopici posseggono una forma particolare alla estremità, con cui eseguire le manovre necessarie. Ci sono pinze, forbici, strumenti da taglio, bisturi elettrici, strumenti con apparecchiature "taglia e cuci" (stapler), aspiratori, strumenti di lavaggio idonei ad eseguire l'intervento richiesto. Laparoscopia è una parola che deriva dal greco antico e significa letteralmente "vedere nella pancia". 

Il laparoscopio è un tubo rigido sottile che è dotato due canali ottici: un canale porta la luce all'interno e l'altro canale ottico invece trasmette all'esterno l'immagine degli organi addominali; lo strumento dispone di una lente all'estremita distale che ingrandisce l'immagine.

 

 

Laparoscopio

Un sistema di fibre ottiche (cavo ottico) convoglia, attraverso il laparoscopio, la luce proveniente da una fonte luminosa ad alta potenza all'interno dell'addome del paziente, in modo da illuminarlo.

Il laparoscopio è collegato ad una telecamera ad alta definizione che permette di elaborare i segnali cromatici provenienti dal laparoscopio e di visualizzarli su un monitor a colori ad alta definizione posto dinanzi all'operatore ed all'aiuto del chirurgo. Il laparoscopio è un tubo rigido di varia dimensione e lunghezza con un canale che porta la luce ed un altro che riceve le immagini interne dell'addome del paziente.

Talvolta le immagini dell'intervento sono registrate su un supporto di memorizzazione, a scopo di ricerca e di miglioramento e di condivisione delle tecniche adottate durante l'intervento.

Questo insieme di strumenti permette al chirurgo di vedere l'interno dell'addome ed operare sugli organi per mezzo di strumenti da presa e da taglio e da coagulazione, inseriti nell'addome attraverso altre piccole incisioni chirurgiche, in numero e nelle sedi opportune per l'intervento. Ogni intervento necessita di un numero di incisioni diverso.

 

Vantaggi della laparoscopia

La laparoscopia permette di:

  • ridurre in modo significativo il trauma chirurgico,
  • ridurre il dolore post-operatorio,
  • ridurre l'estensione delle ferite e delle cicatrici chirurgiche,
  • ridurre la probabilità di ernie (laparoceli) sulle incisioni chirurgiche,
  • ridurre le perdite ematiche sia per la minore estensione delle ferite sia per una accurata emostasi necessaria durante l'intervento,
  • ridurre il rischio di contaminazione ed infezione delle ferite,
  • ridurre la possibilità di aderenze viscerali post-operatorie per la minore manipolazione chirurgica,
  • accelerare la ripresa della normale alimentazione post-operatoria,
  • facilitare la ripresa globale dopo l'intervento,
  • ridurre l'impatto estetico delle cicatrici chirurgiche,
  • facilitare l'accesso del paziente ad una procedura chirurgica.

Come in ogni procedura chirurgica, non esistono solo vantaggi, ma anche svantaggi. La laparoscopia tende ad incrementare lievemente i tempi chirurgici, anche se, con l'estensione del suo utilizzo, le tecniche sono più raffinate e consolidate e tendono ad equiparare i tempi della chirurgia aperta tradizionale.

Nei pazienti con insufficienza respiratoria importante o cardiopatia dilatativa o molto anziani la laparoscopia può essere controindicata perchè induce alterazioni della funzione respiratoria e del ritorno venoso durante l'intervento.

Interventi in laparoscopia

La grande estensione dell'uso della tecnica laparoscopica in chirurgia dipende dal miglioramento tecnologico degli strumenti impiegati, fra cui bisturi elettrici a radiofrequenza, ad ultrasuoni, etc. La precisione di esecuzione fra chirurgia laparoscopica e tradizionale è a favore della chirurgia laparoscopica. I dati della casistica indicano una sostanziale equivalenza della morbilità e della mortalità post operatoria della tecnica laparoscopica e di quella aperta tradizionale.

 

   

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Calcoli della colecisti - Indicazioni all'intervento

Ultimo aggiornamento Sabato 28 Dicembre 2013 16:12

 

 Intervento

La presenza di calcoli nella colecisti (calcolosi della colecisti) o di fango biliare rappresenta oggi una indicazione all'intervento chirurgico di asportazione della colecisti per via laparoscopica. I calcoli possono essere di varia dimensione ma sono tutti una espressione di malfunzionamento della colecisti. Spesso i calcoli si associano alla sabbia o fango biliare. I calcoli (soprattutto quelli più piccoli)  e la sabbia biliare possono migrare nel coledoco e dare origine a complicazioni anche serie e rendono più difficile il lavoro del chirurgo e rappresentano una complicazione della malattia. Il coledoco è un condotto che trasporta la bile prodotta dal fegato e parzialmente immagazzinata nella colecisti verso il duodeno, che è la prima parte di intestino dopo lo stomaco.

L'indicazione all'intervento è da ricondurre alla frequente comparsa di complicazioni, che divengono sempre più frequenti via via che aumenta il tempo in cui i calcoli stazionano nella colecisti.

Complicazioni della calcolosi della colecisti

Le complicazioni più frequenti date dalla presenza di calcoli nella colecisti sono:

  • coliche biliari ripetute
  • colecistite acuta e cronica
  • calcoli del coledoco
  • calcolosi dei dotti biliari epatici
  • pancreatite acuta
  • ittero ostruttivo biliare
  • sepsi biliare
  • fistole biliari fra colecisti e duodeno
  • occlusione intestinale acuta da ileo biliare
  • neoplasie della colecisti che possono comparire più frequentemente nel pazienti con calcolo superiore a tre centimetri di diametro massimo
Le forme infiammatorie con colecistite, pancreatite acuta, o sepsi di origine biliare sono da considerarsi una urgenza chirurgica e necessitano di adeguato e sollecito trattamento.
La presenza di malattie concomitanti come il diabete mellito o le cardiopatie ischemiche o dilatative aumentano il rischio di complicazioni della calcolosi della colecisti.
La valutazione all'intervento chirurgico deve sempre essere eseguita in base allo stato clinico ed al rapporto rischio/beneficio per il paziente, in presenza di patologie concomitanti o preesistenti o di uso continuativo di farmaci particolari.
Fra le complicazioni possibili, la pancreatite acuta è la più grave poichè l'evoluzione della pancreatite può essere maligna verso un quadro di setticemia con necrosi pancreatica massiva e gravi ripercussioni sulla prognosi.
Le altre complicazioni più frequenti (calcoli del coledcoco, ittero ostruttivo) sono legate alla presenza di una ostruzione della via biliare e necessitano di una soluzione che può essere chirurgica o attraverso l'esecuzione di una tecnica endoscopica: la ERCP. In breve, la ERCP consiste nell'eseguire un intervento, per via endoscopica attraverso lo stomaco,  di apertura della papilla di Vater e bonifica della via biliare.
Dopo la bonifica della via biliare si procede alla asportazione della colecisti per via laparoscopica - Colecistectomia laparoscopica.
La asportazione della colecisti non arreca alcun danno funzionale all'organismo.
   

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Calcoli della colecisti - Decorso postoperatorio

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 14:21

 

Fasi dopo intervento di asportazione laparoscopica della colecisti

Il percorso di un paziente che è portatore di calcoli della colecisti ed ha sintomi, come dolore, colica biliare, difficoltà digestive, inizia sempre da un valutazione medica e dello specialista chirurgo. Una volta individuata l'indicazione all'intervento ed il percorso migliore per il paziente, dopo l'esecuzione degli esami necessari e delle visite prima del ricovero, si giunge alla data dell'intervento. In quella data il paziente si ricovera nel Reparto, si effettuano gli ultimi controlli necessari e infine si arriva alla sala operatoria, dove il paziente si sottopone all'intervento chirurgico. Il decorso post-operatorio intraospedaliero della asportazione per via laparoscopica -Colecistectomia laparoscopica- si articola in più fasi, interconnesse fra di loro, ma identificabili in:

  • invio del paziente al Reparto dopo l'intervento
  • monitoraggio assiduo dei parametri vitali (respiro, polso, pressione arteriosa, diuresi, temperatura)
  • monitoraggio costante del livello di dolore percepito dal paziente
  • somministrazione dei farmaci antidolorifici in base al livello di dolore riferito ed ai parametri vitali rilevati
  • prelievo di esami ematochimici per controllo post-operatorio (emocromo, bilirubina, lipasi)
  • mobilizzazione precoce
  • ripresa della alimentazione
  • valutazione degli esami di laboratorio post-operatori (emocromo, bilirubina, transaminasi, lipasi)
  • valutazione delle condizioni cliniche e soggettive per la dimissione del paziente
  • prescrizione e indicazione del giorno del controllo ambulatoriale
  • indicazioni sulla condotta alimentare e personale da mantenere


Il paziente dimesso può disporre sempre un punto di riferimento nella Struttura Ospedaliera per ogni evento o necessità o dubbio da risolvere.

Il contatto con la Struttura ospedaliera è mantenuto attraverso due canali di comunicazione:

  • un numero telefonico che fa riferimento al medico di guardia della Chirurgia Generale (24h/24h)
  • un riferimento al Centro di Accoglienza pazienti del Reparto attivo tutte le mattine, con possibilità di eseguire controlli medici e/o esami di laboratorio in modo rapido

Convalescenza

Il recupero della normale attività lavorativa e quotidiana dopo un intervento per calcolosi della colecisti eseguito per via laparoscopica è rapido: in circa 15 giorni un paziente può riprendere un lavoro con attività fisica di media entità o da ufficio. Si consiglia di attendere venti giorni circa per un lavoro più pesante, almeno quaranta  giorni per attività sportiva intensa in un paziente sano e di età inferiore ai quaranta anni. Per ogni intervento chirurgico, qualunque esso sia, è opportuno prevedere anche le complicazioni: sanguinamenti, infezione della ferita, laparoceli, reinterventi, etc.

Dieta

Per la dieta da seguire si consiglia una alimentazione povera di grassi (senza burro, uova, panna, formaggi grassi, salumi, parti grasse della carne) per circa una settimana, privilegiando pasti frugali, aggiungendo eventualmente uno spuntino fra un pasto e l'altro. Si consiglia comunque di mantenere un peso forma personale contenuto nei limiti del proprio BMI in base all'altezza. Maggiori informazioni in Dieta povera di grassi

 

   

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Colecistite acuta

Ultimo aggiornamento Venerdì 16 Maggio 2014 15:35

La colecistite acuta è la complicanza più frequente dei calcoli della colecisti. La colecistite è una infiammazione della colecisti, è frequentemente associata alla presenza di calcoli ma talvolta si instaura anche in colecisti prive di calcoli (colecistite acuta alitiasica). La colecistite si presenta in genere con dolore persistente ed ingravescente al quadrante addominale superiore destro, può comparire febbre, ittero e dolore in sede lombare alta; può seguire una colica biliare. L'intensità della infiammazione può essere variabile; se il paziente presenta febbre ed ittero è necessario un ricovero ospedaliero.

La diagnosi clinica può essere integrata dalla esecuzione di esami di laboratorio (emocromo, lipasi, transaminasi, bilirubina fra i principali) e di una ecografia dell'addome che può confermare la presenza di calcoli nella colecisti e l'ispessimento della parete della colecisti. Con l'ecografia addominale si possono avere informazioni anche sul coledoco e sulla presenza di liquido intorno alla colecisti, espressione di infiammazione acuta in atto.

La colecistite necessita di terapia medica e frequentemente anche di terapia chirurgica con l'asportazione della colecisti. La colecistite acuta può evolvere velocemente verso una peritonite, che è una infiammazione di tutto l'interno dell'addome. L'intervento per colecistite acuta può essere eseguito in laparoscopia, con maggiori difficoltà per la presenza di infiammazione della colecisti e di aderenze infiammatorie che rendono più difficile la individuazione degli elementi nobili (dotto cistico ed arteria cistica). Tuttavia, se l'intervento può essere eseguito in laparoscopia, il risultato per il paziente può essere migliore. Spesso, purtroppo, le condizioni cliniche e locali della colecistite possono essere così complesse da avere bisogno di una taglio sull'addome vero e proprio, per trattare al meglio la colecistite acuta.

Talvolta la colecistite acuta può associarsi ad altre complicazioni dei calcoli della colecisti, fra cui l'ittero, la pancreatite acuta e i calcoli del coledoco.

 

   

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